80岁以上老年急性重症胆管炎的个体化治疗体会

李春生 王勇 邹奇 刘进军 闵志钧

急性重症胆管炎(acute cholangitis severe type，ACST)是胆道感染性疾病的严重阶段，是良性胆道疾病死亡的首要原因;其起病急、病情变化快、病死率高。高龄患者并存疾病多，全身重要器官功能减退，机体防御应激能力低下，一但出现ACST，病情更加危重，死亡率极高，因此，选择何种治疗方式降低病死率至关重要。我院自2006年6月至2012年9月根据患者的具体情况，对62例≥80岁老年ACST患者采用个体化的外科干预治疗，有效降低了病死率，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 62例患者中，男26例，女36例，年龄80～97岁，平均(84.3±3.65)岁;其中≥90岁7例(11.3%);腹痛53例，剑突下或右上腹有明显压痛及腹膜刺激征48例;出现感染性休克25例，有神经精神症状11例;黄疸51例，体温＞39℃ 21例，＞38.5℃ 18例，体温＜36℃ 8例;心率＞120次/min 41例，血白细胞≥20×109/L 25例，正常范围12例，血小板降低26例。既往有胆道手术史35例，＞2次胆道手术史14例;62例均符合ACST的诊断标准［1］。合并有高血压、脑梗死、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性疾病56例，术前有多器官功能不全综合征(MODS)表现的17例。

1.2 治疗方法 入院后急诊常规检查，心、肝、肾等多器官功能的监测，积极抗感染、抗休克治疗。根据既往病史及术前检查，依据POSSUM评分，对患者进行术前综合评估，与家属充分沟通后，制订个体化的治疗方案。(1)术前检查无明显手术禁忌证，综合评估能够耐受手术，急诊开腹手术探查。本组35例行急诊手术。手术方式:胆囊切除＋胆总管探查＋T管引流15例;胆囊造瘘＋胆总管探查＋T管引流术3例;行单纯胆总管探查＋T管引流术17例(复发胆总管结石)。35例患者术中探查胆总管明显扩张，胆道内压增高，脓性胆汁从胆总管切口流出，其中胆总管结石合并胆总管下端或壶腹部恶性肿瘤2例，术中常规胆汁培养，阳性28例(80.0%)。(2)患者一般情况较差，术前心肺功能差，估计不能耐受手术者，则行急诊内镜治疗。行十二指肠镜下逆行胆胰管造影(ERCP)，将造影导管或带导丝的乳头切开刀插入胆道，缓慢注入造影剂，证实为胆道后回抽见脓性胆汁使胆管压力降低，然后低压注入适量造影剂至肝内胆管显影即止，避免胆管压力过高造成感染的胆汁返流入血，ERCP下采用十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST)或十二指肠镜下乳头气囊状扩张(EPBD)取石术和(或)十二指肠镜下逆行鼻胆管引流术(ENBD);≥80岁老年患者行此治疗应掌握尽快引流的原则，时间不宜过长，取石困难或估计结石1次无法取尽者，可单行ENBD或置入支架引流以改善症状，以免加重休克及其他并发症的发生。(3)全身情况极差或有明确手术禁忌者，则行介入治疗。在B超引导下行经皮经肝胆道穿刺引流(PTCD)，将8F猪尾巴导管穿刺置入肝总管或右肝管，回抽见脓性胆汁后，生理盐水冲洗，对肝内胆管扩张不明显但伴有急性胆囊炎、胆囊肿大者则可行经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGD)介入治疗。

1.3 术后处理 监护生命体征，维持内环境的稳定，必要时ICU监护治疗，加强抗感染，使用广谱抗生素，根据胆汁细菌培养及药敏结果决定抗生素的种类。使用抑制胰酶分泌药物以预防胰腺炎的发生，使用保护心、肝、肺等重要脏器功能的药物。观察引流液量及性状，防止引流管堵塞，活动性出血等。积极治疗术前并存疾病，以避免手术创伤加重MODS而导致多器官功能衰竭(MOSF)。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 14.0软件进行统计处理，各组之间率的比较用χ2检验，Ρ＜0.05为有统计学意义。

2 结果

本组治愈标准:临床症状消失，黄疸消退，各项指标检测基本恢复正常，术后T管或鼻胆管造影无结石残留，恢复正常饮食。好转标准:临床症状好转或消失，体温下降、肝功能好转，但有结石残留，未进一步处理残留结石，拔管或带管(T管、鼻胆管或PTCD管)出院。

手术治疗的35例患者中，1次治愈26例，术后胆道残余结石3例，术后经T管胆道镜取石治愈2例，1例放弃取石治疗;死亡6例，死亡原因为MOSF，其中首发呼吸衰竭2例，肝功能衰竭2例，心功能衰竭1例，凝血功能障碍致弥漫性血管内凝血(DIC)出血1例。术后出现并发症21例，其中并发较严重肺部感染11例，心律失常、心力衰竭(心衰)4例，应激性溃疡致上消化道出血1例，肝功能障碍致严重低蛋白血症、腹水2例，下肢深静脉血栓形成2例，出现腔隙性脑梗死1例，均经多科会诊治疗后好转。

内镜治疗13例，一次性治愈8例，3例取石困难，残余结石，放置支架引流;死亡2例，1例合并胆源性胰腺炎患者治疗后症状减轻不明显，其主要原因为引流不畅，术后肝功能衰竭;1例并发上消化道出血，未能明确是EST术后出血和(或)伴有应激性溃疡出血，致MOSF而死亡。术后出现并发症5例，出现心衰2例，肝功能障碍2例，脑梗死1例。

14例行PTCD或PCGB置管引流术，均穿刺置管成功，10例症状缓解，带管出院;死亡4例，均表现为休克进行性加重，致MODS而死亡。术后出现并发症3例，心衰1例，引流管周围或腔内渗血2例。3种不同方法治疗结果比较见表1。

表1 不同方式治疗下患者的预后比较(n，%)

3 讨论

3.1 老年ACST患者的特点 随着我国人口的不断老龄化，接受外科手术的老年患者逐步增多，年龄不再是手术的禁忌证。由胆道结石引起ACST，是我国良性胆道疾病死亡的首要原因，ACST患者起病急，临床出现炎性反应综合征(SIRS)，严重时致MODS，治疗不及时或手术方式选择不当，往往致MOSF而死亡［2］。老年高龄ACST患者的临床特点是:(1)老年患者发生胆道急性感染时，由于对急性炎症的应激反应迟钝，部分患者临床表现并不典型，即使胆道严重感染，部分病人仍不出现高热等症状，腹痛及腹膜炎体征亦可能不典型，症状体征与病理变化不一致。本组12例患者无明显腹痛、黄疸等表现，但入院时已有血压下降等休克征象。(2)老年患者并存疾病多，主要有:COPD、高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、慢性肝肾功能不全等，既可有明显的临床表现也可为隐匿型。这些并发病的存在很大程度上影响了治疗决策和预后。这些并存病加重了ACST病情和治疗上的难度，明显增加了围手术期的病死率。(3)机体器官储备能力下降，免疫功能减退，重要脏器功能处于边缘状态，所以手术耐受性差，手术风险大，术后并发症多，本组23例术前均有不同程度的低钾、低钠及酸碱失衡，血白蛋白低、血尿素氮升高等肝肾功能不全的表现。(4)病情变化进展快，易发生休克，发生休克后病死率高。刘同喜等［3］报道老年ACST患者休克发生率高达69.9%。本组病例从发病到就诊时间平均3.6 d，就诊时即有休克表现者19例，占30.6%。老年患者血管硬化，微循环条件差，休克若不能尽早纠正，会很快出现MODS致MOSF。

高龄ACST病变发展有时异常迅猛，一旦发生休克后病死率显著升高。胆道减压引流是治疗ACST的基本原则［4］，是最有效的治疗方法。只有尽早施行胆道减压，使胆管得到减压，脓液得到引流，才有可能纠正休克，转危为安。回顾性分析同期32例相同年龄段患者的临床资料，因家属顾虑较大而采取较保守的措施，治疗好转6例(18.8%)，死亡23例(71.9%)，失访3例。本组病死率明显低于非手术治疗组及相关文献报道。在本组病例的治疗过程中，往往出现胆道减压后立即全身情况明显好转的情况，对休克的纠正有立竿见影的效果。因此，我们认为，老年ACST患者，均应在积极术前准备和术前评估的前提下，根据患者的具体情况进行个体化外科干预治疗。

3.2 手术方式的选择和术前评估 治疗ACST传统术式是胆总管切开减压、取石、T管引流，合并胆囊结石患者可加行胆囊切除或胆囊造瘘，对＞80岁老年患者，手术以胆道减压、引流以挽救生命为主要目标，力求简单有效，尽量缩短手术时间，以减少并发症，降低围手术期病死率。肝叶切除、胆肠吻合等复杂性术式，过分强调手术彻底而延长手术时间，反而造成全身多脏器损害，增加急性肾功能不全的发生率［5］。近年来，腹腔镜下胆总管探查术(LCBDE)也已应用于临床，但不主张对老年ACST患者采用这一术式，主要原因是CO2气腹对高龄患者血流动力学等方面影响较大，加之手术时间较长，对高龄患者不利。近来随着内镜技术的不断提高，内镜下胰胆管引流可迅速降低胆道的压力，引流出脓性胆汁，达到与开腹手术同样的治疗效果，对一般条件差、病情危重的患者，相对更安全有效。本组有13例患者行EST或EPBD引流，均胆道减压引流成功;内镜下取石，目前也日趋成熟，使许多患者达到了根治的目的;胆管结石较大、数量较多、取石困难的患者，可行鼻胆管引流或留置支架减压引流，使全身状态改善后择期手术［6］，降低了手术的风险性。应用内镜治疗ACST应由有经验的医生操作，要时间短、操作轻柔、刺激小;要控制胰管显影的次数和造影剂量，减少对胰管的刺激;避免EST切开过深致出血、肠瘘等严重并发症。此外，PTCD或PTGD也是近年来使用的一种胆道减压的方法，具有创伤小、操作时间短、安全性大、对患者全身影响小，并发症少、病人恢复快等特点［7］，本组行PTBD或PTGD引流治疗14例，均穿刺置管成功，10例症状缓解，带管出院;4例休克未能完全纠正，并存疾病亦进行性加重，致 MODS而死亡。

POSSUM评分，是一种常用的判断手术病死率和并发症发生率的评分方法，POSSUM评分系统由12个生理指标和6个手术指标组成，其预测率和实际发生率有良好的相关性，在判断手术对病人的影响上更有价值［8］。因此我们对56例患者的进行POSSUM评分，用于指导高龄ACST患者个体化治疗的选择，力求更加准确地判断ACST患者采取哪种治疗方法更安全有效，以进一步减少并发症和病死率，这对ACST的治疗有着重要意义。

3.3 ＞80岁老年ACST患者的围手术期处理 针对老年ACST患者的特点，围手术期处理对预后至关重要，入院后尽快留置深静脉通道，在中心静脉压监控下应积极抗休克、抗感染、纠正水电解质及酸碱平衡;使用高效广谱抗生素控制感染;改善心肺功能，吸氧、营养心肌、控制血糖等。在维持生命体征和内环境稳定的基础上，则应尽快根据患者术前情况、术前评估及家属的治疗意愿等决定治疗方式，术中严密监测中心静脉压等，避免输注液量过多而加重心脏负担，应使用对肝肾功能影响小的药物，多数患者在胆道减压后往往休克得以纠正，全身情况会明显好转。术后加强各脏器功能的保护，必要时在ICU进行监护治疗，加强营养支持治疗，胃肠功能恢复后尽快恢复饮食。应加强全身并存疾病的治疗，针对不同并存疾病的严重程度而对主要矛盾进行积极有效的处理，多科医生合作，使功能受损的脏器功能得以恢复，使患者顺利渡过围手术期。至于术后胆道残余结石，可待患者一般情况改善后再行进一步的处理。

综上所述，我们认为，对＞80岁老年ACST患者，不应轻易因治疗风险而放弃治疗，结合个体的病情差异，个体化采用不同的治疗方法，以期进一步提高治愈率，降低病死率。

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