以社区健康服务中心、全科医生为主体的糖尿病管理模式探讨

李苑红 (广东省深圳市石岩人民医院，广东 深圳 518000)

随着人们生活水平的不断提高及生活方式的改变，糖尿病发病率日益增高，在中国糖尿病所引起的致死率、致残率及其并发症都居于世界首位［1］，糖尿病患者管理愈发不容忽视。糖尿病是由遗传、免疫功能紊乱等因素引起的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。2型糖尿病也叫成人发病型糖尿病，占糖尿病患者90%以上［2］。近几年，通过充分利用社区健康服务中心(简称社康中心)全科医生团队，形成了以全科医生为主体，医院内分泌专科为辅的糖尿病管理新模式，已成为国内目前糖尿病最佳管理模式。2011年6月～2012年6月，我院运用该模式，管理2型糖尿病患者87例，取得显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:糖尿病诊断标准［3］:①糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或②空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L或③口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。随机选择社康中心确诊为2型糖尿病患者87例，均符合糖尿病诊断标准，并自愿参加糖尿病管理，无心脑血管等严重并发症。其中男40例，女47例，年龄38～72岁，平均(58.48±9.12)岁，伴发冠心病4例，高血压26例。病程3～18年，平均(9.45±5.13)年。

1.2 研究方法

1.2.1 建立糖尿病管理团队:以全科医师为主体，每队主要成员有2名:主治医师以上职称的全科医生1名和糖尿病专科护士1名。另有内分泌专科医生与全科医生保持密切联系，对糖尿病患者的诊治提供技术保障。

1.2.2 糖尿病的健康管理工作

1.2.2.1 集体化教育:每周1次的糖尿病健康管理讲课，内容包括糖尿病的基本知识、饮食指导、运动指导、合理用药、健康教育和心理疏导等。在课程结束后给予时间讨论交流，并负责解答患者提问。2011年6月～2011年12月循环上课，87例患者至少完整接受过1次全部讲课内容。

1.2.2.2 个体化教育:①建立个人档案，包括基本信息、各项检验指标记录、治疗记录、行为改变记录。②糖尿病患者分层:第一层，GLU≥10 mmol/L或(和)HbA1c≥10%;其余为第二层。③帮助制定个体化的食谱和运动计划。④分层管理:对于第一层和病情不稳定及有伴发、并发症患者，每周护士电话随访，每月医生随访，有需要时及时联系专科医生指导调整管理方案;其余患者每2周电话随访，每2个月医生随访。⑤定期体检:血糖稳定的患者至少每月查血糖1次，血糖不稳定者则需每半月查血糖1次，第一层患者在胰岛素剂量固定前，需每2～3 d查血糖1次;第一层患者至少每3个月、其余患者至少每半年需全面体检1次。⑥随访与体检内容:症状、体征、药物使用情况、日常检测项目、日常饮食、运动情况、吸烟及睡眠状况等。

表1 糖尿病患者管理前后各种代谢指标比较(±s)

表1 糖尿病患者管理前后各种代谢指标比较(±s)

注:管理前后比较，P＜0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

FPG 2hPG HbA1c BMI时间(mmol/L)(mmol/L)(%)(kg/m2)m-ALB(g)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)管理前9.41±3.8112.2±5.87 9.82±3.56 24.43±3.98 0.81±0.12 2.18±1.82 6.11±2.13 1.05±0.28 5.38±1.22 148.3±12.181.9±13.8管理后6.12±1.118.52±3.12 5.03±2.34 21.45±4.11 0.54±0.17 1.56±0.87 3.18±1.19 1.33±0.62 2.65±0.76 121.6±10.7 73.1±5.9

1.3 观察指标:对患者空腹血糖(FPG)、餐后 2h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、体重指数(BMI)、尿微量蛋白(m-ALB)、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等指标进行检测。

2 结果

87例2型糖尿病患者经全科医生管理后，FPG、2hPG、HbA1c、BMI、m-ALB、TG、TC、HDL、LDL、SBP、DBP 等指标平均水平较管理前明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)。可以看出，健康管理效果良好，见表1。

3 讨论

2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。糖尿病为慢性终生性疾病，一旦控制不好会引起并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变。现在研究均显示［4］，将血糖长期控制在理想的水平是治疗糖尿病的最佳方法，要实现该目标，必须终生执行糖尿病干预的“五架马车”综合方法，但是在临床治疗中往往难以有效实施。以全科医生为主体的糖尿病管理能够充分发挥全科医生“长期持续性照顾”的特长通过个体化管理让患者正确认识自身疾病、帮助患者制定个体化食谱与运动方式、通过随访追踪病情并及时调整治疗方案，而社康中心提供的集体化教育能让患者从被动治疗改为主动治疗［5］、并促进患者之间互相督促、自我监督，更好地控制病情。

在本次研究中，笔者通过对87例2型糖尿病患者进行以全科医生为主体的模式进行管理，并对管理前后的各种代谢指标进行检测对比，统计出管理后空腹血糖约为6.12 mmol/L、餐后2h血糖约为8.52 mmol/L、糖化血红蛋白约为5.03%，与管理前检测数据差异显著，有统计学意义(P＜0.05)。患者的体重指数、血脂、胆固醇、血压在管理前后差异也同样显著，差异有统计学意义(P＜0.05)。笔者认为该管理模式对控制糖尿病有显著效果。

综上所述，积极施行以全科医生为主体，以专科医生为辅的糖尿病管理模式，对血糖控制有积极作用，并能充分利用社区医疗资源，可以有效地长期控制糖尿病，是适合中国国情的糖尿病管理模式，能够让患者摆脱疾病的痛苦，提高生活质量，该模式值得推广。

［1］ 许樟菊，钱荣立.英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)简介［J］. 中国糖尿病志，2009，7(2):117.

［2］ 王荔华，黄昭穗，刘开渊，等.健康教育对提高老年II型糖尿病患者疾病自我管理研究［J］.解放军护理杂志，2008，19(5):80.

［3］ 杨文英.糖调节受损的不同类型及其特点-内分泌代谢疾病(8)［J］. 新医学，2010，35(1):57.

［4］ 赵列宾，陈钦达，周莹霞，等.2型糖尿病控制状况评价量表的应用［J］.中华内分泌代谢杂志，2010，20(4):312.

［5］ 周海虹，杜雪萍，李燕娜，等.2型糖尿病社区管理与内科门诊治疗的效果比较［J］.中国全科医学，2011，7(15):1067.