肋骨点片在诊断肋骨隐匿性骨折中的临床应用

吴建忠 (江苏省南通市通州区人民医院放射科，江苏 南通 226300)

胸部损伤中，肋骨骨折较为常见，以往肋骨骨折的检查以拍摄胸部X线平片为主。但是由于X线平片的局限性及肋骨解剖学机构的特殊性等原因，致使漏诊及误诊常有发生。本院自2009以来在数字胃肠机应用其点片装置，在透视下观察肋骨并将怀疑有肋骨骨折部位进行点片的方法，有效地预防了对肋骨骨折的漏诊及误诊的发生，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料:本组共308例。

1.2 检查方法:使用岛津胃肠机点片系统及FCR-XG5000 FUJIFILM DRYPIX-4000CR影像打印系统(胶片使用骨窗图像打印)。

科室因外伤常规拍胸部正斜位的患者，根据患者的临床症状及临床医生、普放诊断医生的建议至胃肠机在透视下观察，并对感兴趣部位摄片，留做证据。具体操作前，先询问患者，疼痛不适部位，以便重点观察;具体摄片体位:让患者采用站立位(无法站立，采用卧位或半卧位)，双手抱头(无法抱头，尽量使双手远离投照视野区)，身体紧靠床面，从后肋肋骨头位置开始观察，缓慢旋转至肋骨前端，边旋转边仔细观察。观察重点:①患者用患侧食指按压的部位，②明确骨折肋骨的相邻肋骨。观察时尽量使骨折部位处于观察视野的切线位，或者根据患者体位、呼吸气的配合及手指按压的程度，使骨折线处于最佳观察部位，对隐匿的骨折进行明确，并定位骨折的肋骨，点片时尽量包括第1或12肋骨。对可疑骨折或未发现有骨折仍感觉明显疼痛的患者，建议2周左右复查。

2 结果

308例患者，143例患者常规胸部正斜位未发现肋骨骨折，经检查肋骨点片后均发现有肋骨骨折(图1、2)，163例显示肋骨骨折482根，经肋骨点片检查后，显示有597根肋骨骨折，尤其对前肋(包括肋骨前端)、膈下肋骨及裂缝骨折等显示率尤高(图3、4)，2例经肋骨点片后未发现肋骨骨折，经2～4周复查发现有肋骨骨折。

图1 、2系同一患者，平片未发现骨折，肋骨点片发现第4～6前肋骨折。图3、4系同一患者，平片发现6、7前肋骨骨折，肋骨点片发现3～8肋骨骨折。

3 讨论

3.1 隐匿性肋骨骨折诊断的重要性:随着我国法律体系的不断健全，人民的法律意识也不断提高。在人为损害的司法鉴定过程中，由于伤情牵扯到承担司法责任的程度，而是否骨折及骨折的程度决定伤情的认定，更涉及刑事和民事责任之分，所以明确诊断，为正确、公正的鉴定结果提供科学依据至关重要，当然漏诊。误诊对影像诊断医师的压力也相当大。此外，是否有骨折，对患者的治疗也相当重要。即使是不全性骨折，如果不引起患者的重视，可能偶尔的剧烈运动，引起肺挫伤、血气胸等严重后果，也影响患者满意度，引起不必要的医疗纠纷。

3.2 肋骨隐匿性漏诊原因

3.2.1 比较特殊的解剖机构:解剖上肋骨弯曲斜行及骨折线的多样性，导致常规胸部正侧斜位很容易因不全性骨折线的重叠而漏诊［1］。另外由于胸廓结构的重叠、软组织较厚、儿童的青枝骨折较容易导致骨折的漏诊［2］。此外前肋较后肋表现为宽而薄，骨密度较低也容易导致骨折的漏诊。

3.2.2 技术因素:由于摄片位置的限定、投照条件的限制以及特定条件下患者的配合度导致骨折处显示不清或较为模糊，另外老年患者由于骨质疏松及肺气肿等可导致曝光过度或不足，图像质量差而漏诊。

3.2.3 其他原因:包括骨折的特异性如不全性骨折、无明显移位的骨折等，血气胸、胸腔积液、肺部其他病变等病理性重叠及阅片者的经验或不仔细等。

3.3 肋骨点片的重要性及注意事项:通过胃肠机在透视下沿肋骨的走形边旋转边观察肋骨，并重点观察疼痛部位，适当改变体位及呼吸运动以利于骨折线的显示，只有全面观察，才能减少漏诊的发生。此为肋骨骨折特别是细微、隐匿的骨折提供了较好的检查方法。当肋骨表现为不全性骨折或完全骨折移位不明显时，可仅表现为一侧骨皮质轻度翘起、凹陷、皱褶或不完整的透亮线、致密线等，甚至有时仅表现为肋骨走形弧度的异常而不表现可见的骨折线［3］。因此，读片医生应掌握各种骨折征象，结合临床病史，综合加以分析。在明确肋骨骨折时，还要仔细观察、辨别肋骨上的血管压迹、肋骨骨棘与骨皮质的重叠及陈旧性肋骨骨折的骨皮质改变;在未发现明确肋骨骨折时，要注意观察肋骨内外缘软组织改变情况，如发现有异常，要及时随访复查，以免发生漏诊情况。当然肋骨点片也有不足之处，一是患者接受射线计量较多，二是对肋软骨的诊断尚有难处，因此就要求操作医师要有熟练的技术与仔细的诊断相结合，同时也要结合患者的病史、肋骨骨折的间接征象，注意随访复查，有条件可建议薄层CT三维重建，通过调节窗宽、窗位，可以对肋骨及肋软骨骨折做出及时可靠的诊断［4］。

总之，在医学态度高度严肃的今天，骨折与否的诊断及骨折的程度尤为重要，就其肋骨骨折而言，其诊断方法较多。肋骨薄层CT三维成像较直观，但过程复杂，机器设备要求较高，费用也偏高;常规胸部正斜位，诊断率也相对较高，但有诸多非人为、不可避免的因素而漏诊。而肋骨点片在透视下观察，其诊断的可靠性，从诸多检查方法中脱颖而出，特别在中小医院尤其显为重要。

［1］ 胡金斗.多发性肋骨骨折漏诊原因分析［J］.实用放射学杂志，2003，19(8):765.

［2］ 苏菊霞，兰 天.肋骨骨折漏诊、疑诊、误诊80例X线分析［J］. 误诊误治，2008，46(10):139.

［3］ 战润庆，林科先，李时捷.肋骨骨折漏诊42例分析［J］.青岛大学医学院学报，2010，46(6):555.

［4］ 张 鹏，李振龙，赵英杰。肋骨及肋软骨骨折的多层螺旋CT诊断［J］.中国煤炭工业医学杂志，2006，9(1):1158.