针灸治疗单纯性肥胖病并发膝骨性关节炎的临床观察

吕雅妮，刘红石，刘志诚

(青岛市按摩康复医院，山东青岛 266071)

随着全球超重和肥胖发生率的急剧上升，与肥胖相关的骨性关节炎患病率也明显上升，膝关节作为内部结构最为复杂的负重关节，其周围肌腱、韧带等软组织极易因为劳损而发生病变，最终导致软骨破坏和膝骨性关节炎的发生。膝骨性关节炎以膝关节的疼痛、功能障碍为主要表现。国内外的流行病学研究表明，肥胖是诱发膝骨关节炎的高危因素。肥胖并发膝骨关节炎已经成为临床常见疾病之一，尤其成为中老年的常见病和多发病。笔者运用针灸治疗本病取得较好疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部50例病人均来源于我院针灸门诊，其中治疗组32例，男15例，女17例;年龄最小42岁，最大72岁，平均62岁;病程最短3个月，最长5年半。对照组18例，男7例，女11例;年龄最小44岁，最大73岁，平均64岁;病程最短4个月，最长8年。两组患者性别、年龄及病程等资料经统计学处理，差异无统计学意义(均P＞0.05)具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 单纯性肥胖病诊断标准 参照1997年全国第五届肥胖病研究学术会议上修订的《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》［1］制定。

1.2.2 膝骨关节炎诊断标准 参照1995年美国风湿病学会制定的诊断标准［2］:①近1个月大多数时间有膝痛;②X线关节边缘有骨赘形成;③OA性滑液(透明、黏性、WBC＜2 000/ml);④晨僵≤30 min;⑤年龄≥40岁;⑥有骨摩擦音或关节活动响声;⑦有膝关节骨性膨大。最少存在①+②(⑦)或①+③+⑤+⑥(⑦)或③+⑤+⑦或①+④+⑤+⑥可诊断为膝骨性关节炎。

1.3 纳入标准

①符合单纯性肥胖病的诊断标准，肥胖加重后出现膝骨性关节炎症状，经临床及实验室检查又完全符合膝骨性关节炎诊断的患者;②针灸治疗前一月及治疗期间未采取其他治疗方法的患者，纳入本研究观察对象。

1.4 排除标准

①关节间隙显著狭窄或骨性强直者;②膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓及关节内骨折急性期者;③有明显膝关节畸形。

2 治疗方法

治疗组依据中医辨证分型论治，采用针刺与膝关节局部温针灸结合的方法。治疗组隔日针灸治疗1次，每次治疗时间为30 min，以1个月为一疗程，共计治疗3个疗程。对照组只选取膝关节局部穴位进行温针灸治疗，隔日治疗1次，每次时间为30 min，1个月为一疗程，共3个疗程。

2.1 针灸辨证论治［3］

2.1.1 寒湿痹阻型 形体肥胖，膝关节局部疼痛，冷痛重着，皮色不红，触之不热，遇寒痛增，得热痛减，遇阴雨寒湿天气加重，舌质暗淡，苔白腻，脉紧而弦或濡缓。针刺取穴:中脘、足三里、阴陵泉、风池、风门、曲池、合谷、外关。

2.1.2 气滞血瘀型 形体肥胖，起病较急，常有外伤史，膝关节红肿疼痛，疼痛较剧如针刺，肿胀亦较甚，按之如气囊，广泛瘀斑，舌质紫或有瘀斑，苔白，脉弦或涩。针刺取穴:脾俞、中脘、足三里、支沟、膈俞、合谷、三阴交。

2.1.3 肝肾亏损型 形体肥胖，年龄偏大，一般40岁以上发病，膝关节部位进行性反复肿胀，按之如棉絮，疼痛持续时间长，于劳累后加重，肌肉萎缩，伴腰酸耳鸣，舌质淡，少苔，脉细数或沉细无力。针刺取穴:肝俞、肾俞、期门、京门、阳陵泉、阴陵泉、丰隆、三阴交。

2.1.4 痰湿型 形体肥胖，肢体浮肿，关节疼痛重着，胸闷，脘腹痞满，恶心呕吐，纳谷不香，口渴不欲饮，大便稀溏，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。针刺取穴:中脘、足三里、阴陵泉、丰隆、公孙。

2.2 膝关节局部温针灸

膝关节局部穴位行温针灸治疗，取穴内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阿是穴，于穴位处放置三至四个硬纸片，以防止烫伤，然后取约2 cm艾条一段，套在针柄之上，距皮肤2～3 cm，从其下端点燃艾条施灸，治疗中如患者有烧灼感，则于该处加垫硬纸片。

3 疗效观察

3.1 观察指标

观察针灸治疗前后患者的身高、体重、肥胖度、体脂指数和体脂百分率及应用疼痛程度的数字等级评分法，数字评价量表(numerical rating scale，NRS)是将疼痛程度用0到10这11个数字表示。0:无痛;1～3:轻度疼痛;4～6:中度疼痛;7～10:重度疼痛。被测者根据个人疼痛感受在相应数字记号。

3.2 疗效评定标准

单纯性肥胖病疗效评定标准按照《中药新药治疗肥胖病的临床研究指导原则》中单纯性肥胖病的疗效评定标准［3］。膝骨性关节炎疗效评定标准参照中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准。显效:膝关节无疼痛，关节周围无压痛，关节无肿胀，关节活动度130°，X线检查关节正常;有效:膝关节稍疼痛，关节周围轻压痛，稍肿胀，关节活动度130°，X线检查关节间隙轻度模糊增生;无效:膝关节疼痛，关节周围肿胀，压痛无变化，关节活动度＜130°，X线检查膝关节间隙变窄，软骨下骨质硬化无变化。单纯性肥胖病并发膝骨性关节炎的疗效判定标准则同时根据以上两个标准综合评定，评定时就低不就高，例如若依据单纯性肥胖病疗效标准判定为显效，而根据膝骨性关节炎疗效标准评定为有效，则综合判定为有效。

3.3 统计分析

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者临床疗效比较 治疗组有效率为87.5%，对照组为72.2%，两者差异有统计学意义，治疗组的疗效明显优于对照组，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例(%)

3.4.2 治疗组针灸治疗前后患者肥胖指标的比较见表2。

表2 针灸治疗前后治疗组32例患者肥胖指标的比较(±s)

表2 针灸治疗前后治疗组32例患者肥胖指标的比较(±s)

注:与治疗前比较，*P ＜0.01。

指标 治疗前 治疗后体重(kg) 76.92 ±10.85 72.62 ±11.26*BMI(Kg/m2) 29.17 ±2.56 27.64 ±2.84*F% 51.90 ±9.48 43.48 ±8.11*肥胖度 0.371 ±0.131 0.291 ±0.126*

表2显示:针灸前后患者的体重、体重指数、体脂百分率以及肥胖度均有明显下降，经过统计学处理显示差异均有显著性意义(P＜0.01)。

3.4.3 两组患者治疗前后膝关节疼痛评分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后膝关节疼痛评分比较

表3显示:治疗组和对照组在治疗前观察指标差异无统计学意义，具有可比性;两组疼痛评分治疗后均较治疗前有所下降(P＜0.05)，但治疗组较对照组下降明显，经统计学处理，差异有显著性意义(P＜0.01)。

4 讨论

中医认为，在内外因素作用下，气血、阴阳、脏腑功能失调、三焦元气不足，导致水湿、痰浊、膏脂等壅盛于体内而发生肥胖［4］。本病多为本虚标实之候，本定位在脾和肾，还兼及肺、心、肝。膝骨性关节炎(KOA)属于中医学“痹证”、“骨痹”范畴，其病因病机以肝肾亏虚、气血不足为本，气滞、血瘀、风寒湿痹为标，如《证治准绳》所说:“有风，有寒，有闪挫，有瘀血，有痰积，皆标也，肾虚其本也”。正如《内经》曰:“五八，肾气虚……七八，肝气虚”，所以本病多发于中老年，劳累、体衰渐致正气不足，肾精亏损，筋骨不固，骨髓空虚;而肥胖的中老年素多痰湿，阻滞经络，流注关节，又因肥人关节长期负重，可致关节局部循环不畅，加重局部经络气血之闭阻，血脉闭塞不流通，加之正虚日久，筋脉失养发为骨痹。总之，痰湿积滞、肝肾亏虚应为肥胖和膝骨性关节炎的共同发病机制［4］。

在针灸辨证施治中，各型多选取脾、胃之背俞穴和募穴配合其合穴足三里、阴陵泉以调理中焦气机，健脾化湿。寒湿痹阻型加取风门、风池、外关以疏散风寒，曲池、合谷清泻阳明，诸穴合用可健脾化湿、疏风散寒、温经通络止痛;气滞血瘀型另选膈俞、三阴交活血，合谷、支沟行气、调畅三焦气机;肝肾亏损型则取肝、肾俞募穴相配以滋补肝肾、养筋生精，阴陵泉合三阴交补脾生血，以助肝肾，并加丰隆化痰，与筋之会阳陵泉共达祛瘀消脂、滋补肝肾、强健筋骨之效;痰湿型亦加丰隆化痰祛湿，并用公孙通调脾胃，以健脾祛湿、通络止痛。膝关节局部选穴可针至病所，直接通利患处关节、宣痹止痛，同时施以温针灸，体现了中医“寒者热之”的治疗原则，起到温经散寒、舒筋缓急、消炎止痛的作用。

最新的研究表明，肥胖是诱发骨性关节炎的高危因素，不论是负重关节还是非负重关节(如手关节)［5］，尽管发病机制仍不明确，但由脂肪细胞分泌的炎症代谢因子(pro－Inflammatory mediators)增加了患骨性关节炎的风险［6］。事实上，以往的研究早已证明肥胖与炎症之间有重要的相关性，甚至有学者认为肥胖就是一种轻度的炎症状态［7］。Sellam J等更是认为在骨性关节炎早期就应该考虑到一个潜在性代谢综合征的可能［8］。总之，肥胖患者并发膝骨性关节炎的机制不仅仅是因为体重增加导致膝关节负荷增加，关节表面受力不均，软骨丢失加速，以致骨性关节炎的发生，事实上肥胖患者体内激素水平的异常、潜在的炎症状态、机体代谢的异常最终导致软骨代谢功能失调，从而引起骨性关节炎的发生、发展，这可能是引发关节退变的主要因素。其中，脂肪细胞的主要分泌因子瘦素扮演了一个重要的角色［8］，而针刺在减肥减重、改变患者关节力学的同时，还能调节肥胖患者体内紊乱的激素、内分泌代谢，因此能够取得较好的疗效。正如本次研究结果显示治疗组在临床有效率上明显优于对照组，说明针灸在取得良好的减肥疗效的同时，对膝骨性关节炎也有着较好的治疗作用，针灸对单纯性肥胖病并发膝骨性关节炎同时具有减肥和止痛的双重作用。

［1］危北海，贾葆鹏.单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准［J］.中国中西医结合杂志，1998，18(5):317 －319

［2］陈百成，张静.骨性关节炎［M］.北京:人民卫生出版社，2004:18－565

［3］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:134

［4］刘志诚.肥胖病的针灸治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2008:132－134

［5］Rai MF，Sandell LJ.Inflammatory mediators:tracing links between obesity and osteoarthritis［J］.Crit Rev Eukaryot Gene Expr，2011，21(2):131－142

［6］Issa RI，Griffin TM.Pathobiology of obesity and osteoarthritis:integrating biomechanics and inflammation［J］.Pathobiol Aging Age Relat Dis，2012，9(2):17470

［7］Visser M，Bouter LM，Geraldine MM，et al.Elevated C － reactive protein levels in overweight and obeseadults［J］.The Journal of the A-merican Medical Association，1999，282(22):2131 －2135

［8］Sellam J，Berenbaum F.Osteoarthritis and obesity［J］.RevPrat，2012，62(5):621－624