剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择

雷 琳 胡伶俐 赵智敏 朱 瑜 陈 娟

湖南省湘潭市江南医院，湖南湘潭 411207

剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择

雷 琳 胡伶俐 赵智敏 朱 瑜 陈 娟

湖南省湘潭市江南医院，湖南湘潭 411207

目的 探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。 方法 选取本院2011年10月～2012年10月230例剖宫产术后再次妊娠孕妇的临床资料进行回顾性分析，其中再次剖宫产（RCS）者160例，经阴道分娩（VBAC）者70例，随机选取同期首次剖宫产（PCS）160例和非瘢痕子宫阴道分娩（VBNC）70例进行比较。 结果 RCS组产时出血量、住院时间、产褥病率方面均高于VBAC组，差异有统计学意义（P＜0.05）；RCS组在开腹至娩出时间、产时出血量、严重粘连率方面高于PCS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；VBAC组与VBNC组在产时出血量、新生儿窒息发生率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 临床工作中对有剖宫产史者应合理选择行阴道分娩，以降低剖宫产率及剖宫产术后远、近期并发症。

剖宫产；再次妊娠；分娩方式

近年来，剖宫产率不断上升[1]，术后再次妊娠率也随之增加，术后再次妊娠如何选择恰当的分娩方式及其对母婴结局的影响，有待产科医生进一步探讨。本研究选取2011年10月～2012年10月本院230例剖宫产术后再次妊娠孕妇，对其分娩方式进行回顾性分析，探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式的选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年10月～2012年10月收治的剖宫产术后再次妊娠分娩者230例，年龄23～39岁，平均（30.6±3.9）岁，产次2～4次，其中2次剖宫产者19例，再次妊娠时间为38～42周。距上次剖宫产时间1.5～12年，其中＜2年的有15 例，2～5年的有 150 例，＞5～10年的有 59 例，＞10年的有6例。前次手术为子宫下段横切口者196例，宫体部纵切口者34例。术后均无感染史。

1.2 方法

对230例剖宫产术后再次妊娠者的分娩方式、分娩结局及母婴并发症等进行分析，其中再次剖宫产 （RCS）者160例，经阴道分娩（VBAC）者70例。随机抽取同期首次剖宫产者（PCS）160例与RCS进行对照，年龄23～38岁，平均（29.1±2.1）岁，孕周 38～41 周；非瘢痕子宫阴道分娩（VBNC）70例与VBAC进行对照比较，年龄22～37岁，平均（28.3±2.6）岁，孕周 37～42 周。 各组间孕妇年龄及孕周差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 妊娠分娩方式的选择

230 例剖宫产史孕妇作为高危妊娠由专人定期产前检查，入院后详细询问前次剖宫产史及妊娠史，产科检查确定有无头盆不称，超声了解子宫下段原瘢痕愈合情况，医生与孕妇共同商量决定适当的分娩方式。存在剖宫产指征或孕妇不同意试产者，应选择再次剖宫产；若无试产禁忌，可行阴道试产。

剖宫产术后再次妊娠阴道试产的条件：前次剖宫产是子宫下段横切口且切口无延裂，术后无感染；前次剖宫产距此次妊娠时间2年；前次剖宫产指征此次不存在；此次妊娠无新的产科指征；具有较好的医疗监护设备，专人密切观察，连续监护，一旦发现异常立即行剖宫产术。对于符合阴道试产条件的孕妇，经征求孕妇及家属意见，同意试产的孕妇给予试产，试产过程中要有专人密切监护。阴道试产注意事项：试产期间要严密观察产程，密切注意子宫切口处有无压痛，及时发现子宫先兆破裂征象；在严密监护下，可适当使用缩宫素改善产力，使产程顺利进展，以阴道助产手术及时结束分娩[2]。

再次剖宫产的条件：前次剖宫产为绝对指征，前次手术指征又存在、子宫破裂先兆等是再次剖宫产的指征。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 分娩方式

230 例剖宫产术后再次妊娠阴道试产95例，试产成功70例，其中产钳助产8例，胎吸助产5例，臀牵引术5例。试产中出现先兆子宫破裂1例、子宫破裂1例，子宫破裂者改行急诊手术。改行剖宫产术的25例中，12例为继发性宫缩乏力，6例为产程延长、胎儿窘迫，5例自行放弃试产要求行剖宫产术，1例先兆子宫破裂，1例子宫破裂。剖宫产术后再次剖宫产共160例。

2.2 VBNC组与VBAC组情况的比较

VBNC组与VBAC组产时出血量分别为（111.7±13.1）ml和（120.1±10.1） ml，差异无统计学意义（P＞0.05）；新生儿窒息分别为3例（4.3%）和4例（5.7%），差异无统计学意义（P＞0.05）；先兆子宫破裂及子宫破裂分别为 0例和2例（2.8%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 RCS组与PCS组情况的比较

RCS组开腹至胎儿娩出时间长于PCS组，产时出血量、严重粘连率均高于PCS组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 RCS组与PCS组情况的比较

2.4 RCS组与VBAC组产时出血量、产褥病率及住院时间的比较

RCS组产时出血量、产褥病率均明显高于VBAC组，住院时间长于VBAC组，差异有统计学意义 （P＜0.05）（表2）。

表2 RCS组与VBAC组产时出血量、产褥病率及住院时间的比较

3 讨论

分娩是一种正常的生理过程，剖宫产术是解决难产、妊娠合并症、胎儿窘迫等异常分娩时的一个补救措施。对于有剖宫产手术指征的孕妇，采用剖宫产术是最安全有效的分娩方式，某种程度上能降低新生儿围生期的死亡率[3]。剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩，还是剖宫产术，一直是产科争论的问题，当前国内外再次剖宫产率仍然居高不下[4]。目前大多采用择期剖宫产术的分娩方式，与医疗环境、医患关系微妙、患者对医疗意外缺乏理解及承受能力有限等多因素有关[5]。

本研究结果显示，230例孕妇中有70例阴道试产成功，占30.4%；再次进行剖宫产术的产妇为160例，占69.6%。剖宫产术后再次妊娠VBAC组在产时出血量、产褥病率、住院时间方面与RCS组相比，前者效果较后者好；在产时出血量及新生儿窒息发生率与VBNC组比较无差异；PCS组在开腹至胎儿娩出时间、产时出血量、严重粘连率等方面均高于RCS组，差异有统计学意义。越来越多的临床资料表明，对于普通瘢痕子宫妊娠，经阴道分娩在产妇死亡率、子宫切除率、输血发生率、住院时间、住院费用及深静脉血栓发生率等方面均明显优于再次剖宫产术[6-7]。

剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择，需从多方面综合考虑，认真评估，虽然阴道分娩有一定的风险，但不是所有的剖宫产术后再次妊娠都需要再次剖宫产术。应严格掌握阴道分娩的适应证和禁忌证，产前做好心理指导，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，经临床医生与孕妇相互沟通并同意，由有经验的医生负责观察，并提高医务人员的业务素质和责任心[8]。今后的临床工作中对有剖宫产史者应合理选择行阴道分娩，以降低剖宫产率及剖宫产术后远、近期的并发症。

[1]耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：275-276.

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[7]Signore C，Spong CY.Vaginal birth after cesarean:new insights manus cripts from an NIH Consensus Development Conference，March 8-10，2010[J].Semin Perinatol，2010，34（5）：309-310.

[8]Wells CE.Vaginal birth after cesarean delivery:views from the private practitioner[J].Semin Perinatol，2010，34（5）：345-350.

Repeat pregnancy delivery mode selection after cesarean section

LEI Lin HU Ling-liZHAO Zhi-min ZHU Yu CHEN Juan

Jiangnan Hospital of Xiangtan City in Hunan Province,Xiangtan 411207,China

ObjectiveTo investigate the repeat pregnancy delivery mode selection after the cesarean section.MethodsThe clinical materials of 230 cases of repeat pregnancy after the cesarean section in our hospital from October 2011 to October 2012 were retrospectively analyzed,in which there were 160 cases of repeat cesarean section(RCS)patients,and 70 cases of vaginal childbirth(VBAC).160 cases of primary cesarean section(PCS)and 70 cases of non-scarred uterus vaginal childbirth(VBNC)were randomly selected and compared at the same time.ResultsThe intrapartum blood loss,duration of hospitalization,puerperal morbidity of the RCS group were higher than those of the VBAC group,with statistical difference (P＜0.05).The laparotomy to disengagement time,when the amount of bleeding,severe adhesion rate of the RCS group were higher than those of the PCS group,with statistical difference (P＜0.05).The comparison of intrapartum bleeding,neonatal asphyxia of VBAC group and VBNC group had no statistical difference(P＞0.05).ConclusionThe clinical work should initiative reasonable choice history of cesarean section,vaginal delivery,in order to reduce the rate of cesarean section and cesarean section postoperative complication far and recent.

Cesarean section;Repeat pregnancy;Delivery mode

R719.8

A

1674-4721（2013）08（b）-0032-02

2013-04-12 本文编辑：郭静娟）