生理学：攻克中风

邢鸿飞/编译

人工心脏起搏器用于调节心率不齐，高达20%的栓塞性中风缘于心律不齐

●新药品的研发及针对性更强的疗法的应用可能减少房颤，并降低中风几率。

让人心动的邂逅总是在情歌与浪漫文学中。然而那样悸动的感觉也会是房颤这一危险病症的前期征兆。房颤，即心房颤动，是心律不齐最常见的类型。尽管症状可能不明显，甚至有时无法察觉，但房颤是引发心脏病和中风的主要诱因。

房颤的发病率高，而且越来越高，究其原因一部分与年龄有关，何况人口也在趋于老龄化。在美国，40岁以上的人群中有1/4会经历房颤，很多欧洲人状况也如此。美国心脏病学会的数据显示，2010年，美国有270万人出现房颤，据他们估计到2050年这个数据会上升到1 200万人。

好在医生们正在进一步研究房颤的状况并力图找出更佳治疗方法，无论手术还是新型药物。他们也了解到，有患病的风险或者可能已经患病的人数会比之前预期的多。

心房是位于心腔上部的两个房室。氧气耗尽的血液进入右心房，再压入位于下侧的右心室，血液然后被输入肺中重新获取新鲜氧气补给。含氧血液回到心脏，进入左心房，并通过左心室到达主动脉，以进行全身血液循环。整个系统由电信号有序地编排发送给心肌。在房颤的一种形式中，两到三个心脏细胞每分钟发出300到400电脉冲，这些脉冲到达临近细胞，会通过心肌传送不稳定的电信号波。心房跳动开始加剧并变得混乱，无法与心室的节奏同步。有些病例中，某种形式的紊乱，比如糖尿病、高血压或者睡眠性呼吸暂停等都会损耗心肌，干扰电信号。无论何种病例，最终的结果是类似的：用圣地亚哥加州大学的心脏病学专家桑吉夫·那拉扬（Sanjiv Narayan）的话说，房颤是“人类心脏出现的一种非常无序、紊乱的活动。”

房颤可以是瞬间发生，或者永久性反复，可以持续数分钟到数小时然后自行停止，或者定期地反复，还可能心跳的节奏总处于异常。有时候没有什么影响，甚至不被察觉，但也会引起心悸、气促和气弱，甚至暂时失去意识。更糟糕的是，这种快速的不规则的心跳会引发心脏衰竭。房颤常常会导致心脏内形成血栓。这种血栓会移动到动脉，并阻塞流向大脑的血液供应，最终导致栓塞性中风。15%到20%的栓塞性中风是由房颤引起，根据美国心脏协会的数据，房颤导致中风的风险增加了5倍。

平衡心跳

为了控制病人的心跳，医生们往往开一些抗心律不齐的药物，或者有时候进行心脏手术，在出现不稳定电信号的心脏组织处做一些微创手术。从上世纪90年代中期开始，医生们又开始使用心导管消融术。他们从病人的腹股沟处穿入一根细管导向心脏，传输能量（通常是用高频波或超声）消融心脏组织。定向能的区域基本上在肺静脉附近，肺静脉将血液从肺部传入心脏，而且那里也是纤维性颤动的常发区域。两种手术都会形成瘢痕组织，传导能力不如原有的心肌，会孤立心脏其他部分的电触发，并阻塞信号。

导管消融术的少量研究表明，它对于一定比例的房颤病人的治疗还是有效的。但是其普遍性仍不明了。明尼苏达州罗切斯特市梅约诊所的心血管疾病专家道格拉斯·帕克（Douglas Packer）表示，目前为止，还没有大型的多中心试验来评估房颤病例，它本身作为潜在疾病，各方面很复杂。帕克希望能够填补这一空白：他是CABANA（心房颤动导管消融与抗心律失常药物治疗）研究的首席调查员，CABANA是一项旨在比对导管消融术和药物治疗效果的研究，该研究历时2到5年，涉及3 000名病人。

美国心脏病学院2010年度科学年会上提到的一项初步研究对60名患者进行了一年的跟踪调查，其中经历过消融术的患者中65%没有再出现房颤症状，而使用抗心律不齐药物治疗的患者中这个数据只有41%。CABANA研究将对比消融术和药物治疗在降低房颤引起的死亡、痴呆病例中的差异，以及住院时间长短。帕克说，CABANA研究中最关键的是“看死亡率、中风率、医疗费用和生存质量，而不仅仅是只关注房颤的复发。”

降 噪

消融技术仍然有待提高。例如，那拉扬率先使用了这一技术更精确的版本。一项计算机程序法研究记录心脏的电模式的心电图，整理出受到干扰的来源，而不去考虑干扰来自肺静脉。那拉扬发现了被称作转子的电波区能够发出干扰。那拉扬用他的程序法在患者心脏中定位转子，消融了心律不齐部位的组织。他说：“如果你发现了它们，你就可以非常快速地停止房颤。”他表示，在好几个病例中，他已经能够在房颤发生的一到三分钟内将它停止。

那拉扬对比了两组患者，其中一组先用了他的新技术，紧接着使用传统的消融术，另一组则只使用了消融术。两年后，第一组患者中有84%不再出现病症，而第二组中只有50%没有出现病症。

尽管停止房颤可以挽救患者的生命，但这样做是否能够延长生命目前尚无定论。那拉扬表示：“以前的房颤疗法很难降低中风风险，这是个悲剧，多少也是个谜。”

房颤与中风之间的联系正引起越来越多的关注。北卡罗来纳州杜克大学的心脏病学专家克里斯多夫·格兰戈 （Christopher Granger）说：“在很多方面，房颤带来的最大的公共健康问题是中风。房颤带来的负担在增加，人们认识到要防止中风，即使努力差距还很大。”

为了降低中风的风险，医生们往往会使用血液稀释剂华法林以防止血栓形成。但是华法林本身有严重的缺陷。它与维生素K相克，而维生素K可以产生血液因子促进凝血。西兰花等绿色蔬菜中富含维生素K，食用会与华法林的药效冲突。而且该药物会引起脑部出血。因此，使用华法林的患者需要定期进行血液检测，以确保血液中药物的精确浓度。格兰戈说：“此药疗效明显，但也存在风险。病人们不喜欢，医生们也不喜欢它。”结果，本来可以通过华法林受益的房颤病人中差不多有一半不服用此药物。

新药物在凝血连锁的最后阶段干扰凝血因子。过去两年中，达比加群酯（dabigatran）和利伐沙班（rivaroxaban）这两种药物已被获准在美国和欧洲用于房颤治疗。2012年9月，第三种药物阿哌沙班（apixaban）被推荐给欧洲的房颤患者，同时正期待被美国食品和药品管理局批准使用。格兰戈主持的一项研究发现阿哌沙班在防止中风和减少出血方面的效果优于华法林，他说：“我有信心美国食品和药品管理局会批准阿哌沙班的。”还有一种抗凝血剂依度沙班（edoxaban）仍在临床试验第三阶段。

杜克大学护理学教授凯瑟琳·伍德（Kathryn Wood）谈到新药物时说：“这些新药物真是让人振奋，它们的确给患者带来了生机。但是否对所有人适用，我们目前仍不清楚。”

伍德是为美国心脏协会和美国卒中协会制定指导方针的专家组成员。指导方针中提到，达比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班都针对房颤患者。伍德表示，一些医疗保健方还在犹豫，因为没有检测说明服用以后，患者的血流中含有多少药物；而且，如果患者受伤或需要进行手术的话，如何快速地扭转药物的抗血栓效果，目前还没有进展。她建议，患者最好还是使用华法林保持传统疗法。

改善疗效

采用更安全、更有效的药物可以改善抗凝血治疗的效果。哈密尔顿麦克马斯顿大学心脏病学家杰夫·希利（Jeff Healey）认为，随着房颤发病率的不断提高，此举可行。希利从患有高血压的2 580名病人的起搏器中收集数据，这些病人并没有诊断出患有房颤。他监测了其中261人的心脏颤动过程长达6分钟之多。希利说：“要么就是病人没有症状，不知道怎么表述，要么就是时间太短，做心电图的时候房颤现象已经消失，检测不到。”

此类临床症状不明显的房颤可能会引起差不多25%的栓塞性中风，其病发原因还不得而知。当然，希利也表示，在他研究中的病人已经戴了起搏器，因此他们了解心脏问题。他正着手扩大他的研究范围，吸纳一些有房颤风险但不戴起搏器的人。如果医生能够识别更多临床症状不明显的潜在房颤病人可能发生中风的风险，那么抗凝剂疗法就可以帮助他们。

他说：“你没必要预防过多的中风几率，以显得钱花得值得。待在家里和心爱的人在一起，与在医院里接受昂贵的治疗，有着天壤之别。”