复方亚甲蓝注射液骶管麻醉在肛肠手术中的应用

韩庆丰，崔浩杰，边小松，马俊彪，宗亚振

(任丘市人民医院，河北任丘 062550)

自1973年任全保首创将亚甲蓝用于肛肠术后止痛以来，该方法已被临床广泛应用并取得较好的临床效果［1］。但是仍有部分患者出现止痛效果差、肛门烧灼感明显、肛门失禁、肛缘水肿等情况。2009～2012年，我院将复方亚甲蓝注射液骶管麻醉用于120例肛肠手术患者中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期于我院行肛肠手术的患者共240例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前呼吸、循环、肝肾、神经系统均无明显异常。随机分为观察组和对照组各120例，其中观察组男63例、女57例，年龄14～70(41.9 ±12.3)岁，体质量(67.2 ±9.8)kg，原发疾病为痔41例、肛瘘19例、肛裂38例、肛周脓肿22例;对照组男65 例、女55 例，年龄(43.5 ±13.9)岁，体质量(69.2±12.6)kg，原发疾病为痔 39 例、肛瘘21例、肛裂41例、肛周脓肿19例。两组年龄、性别及原发疾病等比较均无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 两组均取俯卧位，在耻骨联合处垫一薄枕，以连接20 mL注射器的7号针头于两侧骶骨角连线中点骶裂孔处垂直进针，穿过骶尾韧带后有落空感，做回吸试验证实无血液、无脑脊液且注入液体毫无阻力时先注入1%利多卡因3 mL，间隔5 min后若无脊髓麻醉现象，观察组和对照组分别经骶管注射复方亚甲蓝注射液(2%利多卡因注射液+0.894%甲磺酸罗哌卡因注射液+1%亚甲蓝注射液+注射用水配制而成)、1%利多卡因注射液各17 mL实施麻醉，注药时间不得小于10 min(注药过程中患者可有骶尾部轻度胀痛，下肢出现异样感多提示针尖确实在骶管腔内)，注药完毕后患者取坐位，15～30 min后针刺肛周皮肤无疼痛、肛门括约肌完全松弛时开始手术;手术结束时观察组常规处理创面，对照组则在术毕前于创面基底、肛周皮下、结扎基底部注射复方亚甲蓝注射液10～20 mL。

1.3 观察指标 ①术后换药或排便时肛门疼痛程度:术后第1、3、6、9天分别采用四点口述分级评分法(VRS-4)［2］评定。1分为无痛，患者安静;2分为轻微疼痛或不适，能耐受;3分为有中等度疼痛及持续性疼痛，需辅用其他麻醉完成手术;4分为剧痛，麻醉失败，改用其他麻醉。以得分为1、2、3分者统计总有效率。②药物毒性反应及并发症:药物毒性反应主要包括头晕、耳鸣、心慌、恶心等，并发症主要包括尿潴留、肛门失禁、肛门烧灼感、肛缘水肿情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件。组间计量数据比较行t检验，率的比较行χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后肛门疼痛程度比较 观察组术后换药或排便时疼痛程度均显著低于对照组(P＜0.05)，尤以术后1～3 d为著，详见表1。

表1 两组术后换药或排便时肛门VRS-4评分比较(例)

2.2 两组药物毒性反应及并发症发生率比较 观察组和对照组分别有3 例(2.5%)、4 例(3.33%)发生药物毒性反应，P＞0.05。观察组发生尿潴留23例(19.17%)、肛缘水肿 5 例(41.60%)、无肛门失禁及肛门烧灼感病例，对照组分别为26例(21.67%)、12 例(10.00%)、8 例(6.67%)及 13 例(10.83%)，组间比较 P 均 ＜0.05。出现头晕、耳鸣、心慌、恶心等药物毒性反应者，均于停止注药及平卧、吸氧、补液后缓解;尿潴留患者经热敷、注射新斯的明、导尿后缓解;肛门失禁于术后10～15 d消失。

3 讨论

肛门周围神经末梢丰富，对痛觉极为敏感。肛肠病术后切口疼痛的主要原因有以下几点:①局部组织手术创伤刺激肛门括约肌中的传入神经发生反射性痉挛;②开放性术式使创面暴露，局部神经受外界不同理化因素反复刺激;③术后创缘水肿导致便意频繁及局部感染等刺激;④术中填塞物及术后排便导致肛门扩张，引起肛门括约肌持续痉挛，外周和中枢敏感化;⑤创面愈合后的疤痕压迫末梢神经;⑥麻醉方式选择不当或麻醉效果不佳等［3］。上述原因所致持久(一般24～72 h)的剧烈疼痛常对肛肠手术患者生理、心理产生巨大影响，不利于术后康复与生活质量改善。故及时采取镇痛措施极为必要。目前对肛肠病术后疼痛有如下几种治疗方法:①口服止痛药、止痛栓塞肛。优点是能及时止痛;缺点是镇痛时间短，镇痛效果不甚理想，存在个体化差异，且往往因排便、换药等刺激再次引起疼痛。②肌注镇痛剂如强痛定、度冷丁、吗啡等。优点是镇痛效果确切;缺点是反复应用有成瘾的可能。③自控镇痛法(PCA)。优点是适用范围广、使用方便、止痛时间长;缺点是镇痛药的用量大，阿片类镇痛药的毒副作用明显，且费用较高，不适宜在基层医院使用。

目前常用的长效镇痛剂主要为亚甲蓝，其作用主要机理是:①有较强的神经亲和作用，可直接阻碍神经纤维的电传导。②参与糖类代谢，促进丙酮酸氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而影响其兴奋性和神经冲动的传导。③具有可逆性损害神经髓质作用，而新生髓质需要30 d左右的修复期感觉才能恢复［4］。文献报道，肛肠手术后肛周注射复方亚甲蓝注射液出现麻醉作用前有2～4 h潜伏期，此期间内患者多有烧灼样疼痛反应，常难以忍受，称为初弱期［5］，初弱期疼痛最明显的时间为2～3 h［6］。利多卡因、罗哌卡因同属酰胺类局部麻醉药，其中罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药，对中枢神经系统和心血管系统毒性低，低浓度时具有感觉和运动分离的特性［7］，其理论麻醉时间长达2～6 h(基本与亚甲蓝初弱期同步)。亚甲蓝应用于骶管麻醉已有文献报道［8，9］。由利多卡因、甲磺酸罗哌卡因、亚甲蓝配制的复方亚甲蓝注射液应用于骶管麻醉国内鲜见文献报道。本研究显示，观察组术后换药或排便时疼痛程度显著低于对照组，尤以术后1～3 d为著。可能原因为复方亚甲蓝注射液直接作用于骶脊神经，可有效缓解肛肠病术后疼痛，对术后1～3 d止痛效果尤为显著;利多卡因起效快、弥散广、穿透性强，罗哌卡因麻醉持续时间长，亚甲蓝具有长效镇痛的特点，三种药物联合应用时不留麻醉间隙，可减轻初弱期反应、达到长效镇痛效果。

有研究证明，伤口局部注射亚甲蓝24 h后，显微镜下可发现皮下出血、水肿及散在的细胞变性坏死，个别患者皮肤还出现点状坏死、肛门水肿［10］及肛周组织坏死［11］。本研究显示，两组药物毒性反应及尿潴留发生率均无显著差异。提示复方亚甲蓝注射液应用于骶管麻醉是安全的。笔者认为，为防止浓度过大造成不可逆性神经损伤，应严格控制亚甲蓝的浓度＜0.1%。此外，观察组肛门失禁、肛门烧灼感、肛缘水肿发生率均显著低于对照组。可能机制:①肛周注射复方亚甲蓝注射液可损害肛门感觉末梢神经，使感觉减退、肛门麻木、直肠侧壁机械感受器反应迟钝、便意降低，甚至影响肛门括约肌功能，引起稀便失控;注射深度仅限于皮肤、皮下组织，注射后皮肤及皮下组织隆起，增加肛缘水肿发生率。②经骶管注射复方亚甲蓝注射液可避免对肛周组织的刺激。综上所述，复方亚甲蓝注射液骶管麻醉用于肛肠手术中具有术后镇痛效果确切、术后并发症发生率低及操作简单、安全等优点，值得在临床推广应用。

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