微创颅内血肿清除术对脑出血患者术后神经功能的影响

杜 杰

脑出血是一种致残率和病死率较高的疾病，国内文献报道，急性出血性脑卒中患者急性期死亡率可高达40%～70%［1］。脑出血血肿的占位效应以及梗死后脑积水引起的脑疝或中线移位很容易导致患者在急性期出现死亡。安全度过脑出血急性期的患者，脑内血肿将会通过一系列损害机制造成严重的神经功能缺损［2］。在颅内血肿的治疗中，应用最小的创伤来清除血肿是一种理性的治疗方法，微创颅内血肿清除术对脑组织损伤小、快速、简便等优点，疗效得到临床肯定。本研究采用前瞻性临床对照研究的方法对颅内血肿微创清除术治疗的疗效进行了评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 88例患者根据家属意愿分为内科保守治疗组（对照组）46例，微创血肿清除术（微创组）42例。所有入组患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［3］，并经头颅CT扫描证实。对照组男2 7例，女1 9例；年龄（5 8.8±8.6）岁；脑出血量（65.4±21.4）mL。微创组男22例，女20例；年龄（61.2±9.1）岁；脑出血量（67.1±26.6）mL。两组年龄、性别、脑出血量等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予脱水降颅压治疗，20%甘露醇125mL静脉输注，8h1次，呋塞米20mg肌肉注射，每日3次；控制血压，应用药物控制收缩压在140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以内；维持水、电解质、酸碱平衡；雾化吸入，呼吸道管理，预防肺感染、消化道出血、肾衰竭等并发症；加强营养支持治疗，防止压疮等。

1.2.2 微创组 头颅CT证实为脑出血，在头CT定位下，准确定位血肿最大层面，血肿中心与颅骨表面最近点距，离血肿最远点与颅骨表面最近点距离。CT定位指引下，确定穿刺点，穿刺路径和穿刺距离，穿刺路径避开脑膜、侧裂血管和大脑主要功能区。确定穿刺点后，注射局麻药物，根据血肿形状、大小，采用单孔或多孔穿刺术进行手术，小切口颅骨钻孔、置入负压吸引管、采用5mL注射器轻柔抽吸血肿，第1次抽吸血肿量为术前估计血量的20%～40%，用肝素生理盐水（250mL生理盐水＋6 000U肝素）反复冲洗数次，直至冲洗液变浅、变淡后接引流袋。接引流袋开放引流4h，然后采用肝素生理盐水冲洗血肿数次，注入血肿液化剂（尿激酶30 000U＋肝素6 000U＋生理盐3mL水配成混合液），夹闭4h后开放引流，直到血肿大部清除（70%以上）。如颅内血肿为多层或部分血肿破入脑室，可行多个靶点穿刺引流。

1.3 观察指标 采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及修订致残量表（mRS）对术后1个月患者神经功能恢复情况和疗效进行评估。疗效评价均由神经科医师进行评定，显效：mRS降低＞3级，有效：mRS降低＞2级～3级，无效：mRS降低＜2级。

2 结 果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较 对照组和微创组治疗前NIHSS评分分别为（21.9±8.1）分、（22.8±9.6）分，治疗后NIHSS评分分别为（17.4±7.2）分、（14.2±6.6）分。治疗后两组患者NIHSS评分较治疗前均明显下降（P＜0.05），且微创组NIHSS评分明显低于较对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗后mRS致残率比较（见表1）根据mRS致残率量表进行疗效评价，微创组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）；两组死亡率差别无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

3 讨 论

脑出血的病死率和致残率很高，国内文献报道急性期死亡率可高达40%［1］，是威胁人类生命和健康的重要疾病。脑出血造成的组织损伤除血肿本身占位效应引起的机械性损伤外，由出血引发的血肿周围组织继发性损伤在脑出血患者病死率和致残率中发挥着重要作用［4］。这些继发性损伤包括：血肿周围脑组织水肿，相应部位的脑组织缺血、出血后外渗的血红蛋白和凝血酶的毒性作用等。大量文献报道，脑出血后20min～30min大部分脑血肿已经形成，83%的血肿扩大在6h［5］。因此，急性出血性脑卒中发生6h～8h后血肿周围组织出现相应的病理变化，包括压迫周围正常脑组织、受压部位的脑组织移位、缺血等。血肿形成6h～12h后周围组织出现坏死［6］。因而，血肿对周围脑组织压迫时间越长周围脑组织不可逆损伤也越严重，后期神经功能受到的影响越为严重，致残率、致死率越高。窦林森等［7］通过对脑出血患者血肿周围脑组织进行组织学研究发现，血脑屏障的损伤与出血的时间长短成正比。血肿周围脑组织的病理改变在一定时间内是可逆的，如能在脑组织可逆性修复时间范围内采取有效的措施，降低脑血肿的发生率或清除脑血肿，可使受损的脑组织恢复一定的功能提高生存率和改善生存质量。因此，早期降低颅内血肿对周围组织的压迫有可能改善脑出血患者的预后。

随着医学科学的不断发展，微创颅内血肿清除术是近年来治疗急性出血性脑卒中的一种新方法，该方法操作简便，安全，快速，创伤小，费用少，不需全身麻醉，手术时间短，不受场合与设备限制，易于临床医生掌握。同时微创颅内血肿清除术在CT引导性进行穿刺，穿刺准确率非常高，同时可以避开重要的神经组织，避免造成二次损伤。大量研究结果显示该方法能明显降低高血压脑出血患者的病死率和致残［8］。

本研究结果显示，治疗后1个月两组患者NIHSS评分较治疗前均明显下降（P＜0.05），且微创组NIHSS评分明显低于较对照组（P＜0.05）；根据致残量表，微创组的总有效率为69.0%，明显高于对照组47.8%（P＜0.05）；微创组死亡2例，对照组死亡5例，两组死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。提示微创颅内血肿清除术能改善患者神经功能降低致残率，不增加死亡风险，与既往的研究结果相似［9，10］。

微创颅内血肿清除术，适用范围较广，可用于病情严重及老年体弱者，可显著降低患者的死亡率和致残率；该方法手术时间短、创伤小，采用CT引导下进行手术可避免手术本身造成的二次损伤，对脑组织损伤轻微。因此，微创颅内血肿清除术是一种治疗的理想方法，该技术简单不需要特殊设备，因而也适用于基层医院开展。

［1］宋洋，崔益细，万青，等.高血压脑出血的外科治疗［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（4）325－327.

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［3］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381－383.

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［10］陈苏毅，施雪英，蒋鸣坤，等.微创颅内血肿清除术治疗脑出血60例临床疗效观察［J］.安徽医学，2011，32（4）：457－459.