顽固性高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床特点

吕荣，吴巧珍，严炜，李道鸿，朱敖，姚明

高血压是导致心脑血管病的最主要危险因素之一，血压达标是降低心脑血管并发症的最有效手段。高血压患者经治疗性生活方式改变和应用至少3种药物（包括一种利尿剂）仍不能将收缩压（SBP）和舒张压（DBP）控制在目标水平（140/90 mm Hg）以下，临床上称为顽固性高血压（RH），其发生率约占高血压的15%～20%[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因的高血压发病因素之一，多导睡眠图（PSG）监测是确诊0SAS的“金标准”[2]，本研究选择RH患者并给予PSG监测和临床情况观察，同时分析OSAS并RH的临床特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2009年1月～2012年6月RH患者172例，诊断符合RH诊断标准。排除标准：①肾脏、内分泌及心血管等疾病所致的继发性高血压，包括醛固酮增多症、肾性高血压、肾动脉狭窄和药物导致的高血压等；②原发肺部疾病，呼吸道分泌物多且咳嗽无力、自主呼吸较弱等；③3个月内曾患急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常或脑血管意外；④肝、肾、心脏功能严重障碍；⑤抑郁、失眠、酒精成瘾及药物依赖；⑥孕妇和哺乳期妇女；⑦口腔颌面部畸形。

1.2方法记录患者一般资料，计算体重指数（BMI）。空腹检测尿酸（UA）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和空腹血糖（FBG）、促甲状腺素（TSH）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）；并行PSG监测（仪器型号Sandamn Elite go Alices）。同一技术人员随时观测数据，电脑自动储存，由人工手动分析，打印并记录结果。

1.2.1 OSAS诊断标准 睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）指的是平均每小时睡眠中呼吸暂停（口鼻气流停止≥10秒）和低通气[呼吸气流下降≥50%，同时伴血氧饱和度（SaO2）下降≥4%]的次数，临床上把OSAS定义为有胸腹运动而无口鼻气流，有夜间睡眠时打鼾或（和）呼吸暂停，白天过度嗜睡病史，经PSG监测每晚≥7h的睡眠中，AHI≥30次或AHI≥5次/小时[3]。轻度OSAS：5次≤AHI＜20次，85%＜最低Sa02（LSa02）≤89%；中重度OSAS：AHI≥20次，LSa02≤85%。

1.2.2 动态血压监测 两组采用全自动动态血压监测仪（仪器型号Schiller MT-300v）进行24h动态血压监测，白天（6am～10pm）每0.5h、夜间（10pm～6am） 每1h检测一次血压。要求无2h以上测量值缺失且获得80%以上有效数据，否则重新检查采集数据。

1.2.3 观察指标 比较两组的性别、年龄、体重指数、颈围等一般情况；对比分析两组LDL-C、FBG、hs-CRP、TSH和血压。

2 结果

172例RH患者中重度OSAS发生率为56.39%（97/172）。与无OSAS或轻度OSAS患者相比，中重度OSAS组患者年龄低，BMI和hs-CRP较高（P＜0.05）。两组患者颈围、LDL-C、FBG、TSH、血压无统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般情况和检查结果

3 讨论

OSAS是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因的高血压危险因素之一，研究发现半数以上的高血压患者同时合并OSAS[4]；而作为OSAS最重要的诊断指标之一AHI也与血压呈正相关[5]。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国委员会第七次报告（JNC7）已将OSAS列为继发性高血压的首要原因[6]。本研究发现，与未合并或合并轻度OSAS的RH患者相比，合并中重度OSAS的RH患者年龄更低，提示OSAS对年轻RH患者的影响更为重要；同时BMI显著较高，提示肥胖超重也可能导致患者血压控制不佳。

OSAS引起高血压的机制未完全阐明。可能的机制包括：①交感神经活性增强：OSAS患者睡眠期间呼吸道阻塞，必须频繁醒来以恢复呼吸，深睡眠减少，形成睡眠紊乱，加之反复引起的低氧血症和高碳酸血症，进一步引发周围血管的交感缩血管反应和交感神经兴奋明显增强，导致血压升高；Ziegler等[7]报道OSAS患者经持续性气道正压通气（CPAP）治疗后其血浆和尿液儿茶酚胺水平明显下降，而假性CPAP治疗组则没有变化，这间接表明OSAS可引起交感神经活性增强；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：激活的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）能够作用于血管内皮细胞，引起血管内皮收缩和分泌多种因子，同时还可作用于肾小球使其滤过率下降，导致血压升高和肾功能损害，Calhoun等[5]研究发现难治性高血压合并OSAS患者的醛固酮水平也较高；③内皮功能损伤：内皮功能异常是血管损害的始动因素，OSAS患者夜间阵发性呼吸暂停可引起低氧血症和高碳酸血症，诱发炎性介质和血管活性物质的释放，促使氧化应激、代谢失调并导致血管内皮损伤，造成血管弹性减弱，促进高血压的发展[8]。本研究也发现在RH合并中重度OSAS组患者的hs-CRP明显较未合并或合并轻度OSAS组更高，而hs-CRP作为重要的炎症标志物，再次支持了RH合并中重度OSAS患者内皮损伤加重的观点。

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