康复护理干预能提高吞咽障碍患者的治疗效果

孙艳红

康复护理干预能提高吞咽障碍患者的治疗效果

孙艳红

目的 观察康复护理干预在脑卒中后吞咽功能障碍患者的作用。方法 将36例脑卒中后吞咽障碍患者分为观察组和对照组, 每组18例, 观察组采用康复护理干预、吞咽障碍联合治疗。对照组采用常规护理指导、吞咽障碍联合治疗。2组在治疗前、后吞咽障碍程度采用洼田饮水试验进行评估。结果 护理干预后2组患者的吞咽障碍程度均较治疗前明显改善, 治疗后观察组明显优于对照组(P<0.05)。结论 康复护理干预、吞咽障碍联合治疗能提高脑卒中患者吞咽功能障碍的治疗效果。

脑卒中；吞咽障碍；康复护理干预

脑卒中急性期患者中30%~65%有吞咽障碍, 而者吞咽障碍发病率为16%［1］。吞咽障碍易导致患者发生吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症, 严重时甚至导致患者死亡［2］。因此采取积极有效的护理干预措施, 对脑卒中吞咽障碍患者具有重要意义。将吉林省人民医院康复科2011年8月至2013年4月36例脑卒中后吞咽障碍患者采用康复护理干预、吞咽障碍联合治疗。与常规护理指导进行比较, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2011年8月至2013年4月收治的36例脑卒中合并吞咽障碍患者, 均符合脑卒中诊断标准［3］, 并经头颅CT或MRI检查证实。患者均有饮水呛咳、进食困难等吞咽障碍临床表现, 咽反射存在。患者经MRI检查均排除延髓及脑皮质病变, 生命体征平稳, 可配合检查及治疗, 排除失语、严重糖尿病、并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍者。按入院顺序随机数字表法分为观察组和对照组, 每组18例, 对照组患者中男8例, 女10例, 平均年龄(64.5±4.5)岁, 病程(21. 22±4.32), 其中诊断是脑出血5例, 脑梗死13例；观察组患者中男9例, 女9例, 平均年龄(65.2±4.7)岁, 病程(21. 12±4.22), 其中诊断脑出血4例, 脑梗死14例。2组患者年龄、性别、病程、脑卒中类型等经统计学分析, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

对照组仅采用常规护理指导、吞咽障碍联合治疗。观察组采用康复护理干预、吞咽障碍联合治疗措施如下。

① 心理护理 脑卒中后吞咽障碍的患者常伴有不同程度的心理障碍, 产生紧张、焦虑、悲观、厌食, 甚至拒食心理, 易激怒或抑郁, 失去信心, 因此主动与患者沟通, 通过巧妙的言语宣传疾病知识和治疗过程, 安慰鼓励患者, 告知早期科学合理的综合康复治疗的重要性。稳定患者情绪, 建立病人信心, 使其正确面对疾病带来的不适。提高其主动意识,配合康复治疗护理。

② 空吞咽训练 进餐前做空吞咽动作, 每天3次, 每次做10下。指导患者并鼓励完成, 以改善吞咽功能。

③ 口腔操 ① 嘱患者尽量张口, 然后放松；下颌向两侧运动, 逐渐加快速度。②唇运动, 包括闭唇、撅唇和嘴角上抬。③舌运动：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主动运动, 2次/ d,3 min/次。根据患者耐受及配合程度增加训练时间, 教会患者并监督完成。

④ 咳嗽训练 进行深吸气、憋气、咳嗽的训练, 连续锻炼5 min 2次/ d, 提高排出气道异物的能力。

⑤ 防噎食吞咽技巧训练 ①空吞咽与交互吞咽：进食前嘱患者做空吞咽动作, 进食时完成食物吞咽后再次进行空吞咽动作, 由于空吞咽与交互吞咽, 进餐速度较常人要慢。一般每次用餐时间保持40 min为宜。②侧方吞咽：每次迸餐让患者向左右侧方转头, 同时进行吞咽动作, 每餐进行侧方吞咽各3次。③点头样吞咽：每次进餐后通过颈部的后仰和前屈, 并在前屈的同时完成吞咽动作, 各进行2次, 以便清理咽部残留食物。

⑥ 想象疗法 是指患者在内心反复模拟进食、咀嚼及吞咽动作, 而不伴有明显身体动作。每次吞咽训练结束后,诱导患者感觉美味的食物, 想象自己正一口一口、细嚼慢咽地品尝食物。

⑦ 摄食训练 ①体位, 患者取易于摄食舒适的体位。常用体位半卧位—躯干上抬30~40℃, 颈部转向偏瘫侧, 头颈前屈, 偏瘫侧肩用枕垫起。这有利于口腔期障碍患者食团向咽部运送, 便于进食, 减少食物残留在梨状窝处；坐位—只要患者生命体征平稳、可以取坐位进食, 这样容引起吞咽反射。②食物的形状及食物的形态, 根据患者吞咽障碍的情况, 原则上先易后难, 细烂食物最易吞咽。进食顺序是从粘稠芝麻糊、烂米糊、果冻、冻状酸奶、蛋羹等半固体食物开始,逐渐增加固体食物, 最后到正常饮食。避免过冷、过热及刺激性食物。③根据一口量原则, 一般先以少量(3~4 ml)为宜,然后酌情增加到1汤匙大小, 以上训练2次/d, 每次20 min；④强化意念运动训练, 引导患者再熟悉摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作。反复想象, 熟练这一过程。

1.3 疗效评定标准

吞咽障碍的功能评价, 采用日本洼田俊夫饮水实验标准［4］,即玻璃杯中盛常温水30 ml, 嘱患者在不呛咳的情况下一口咽下, 测定口腔含水至咽完的时间(以喉头运动为标准), 进行测试, 计时间。I级为<5 s, Ⅱ级为6~l0 s, Ⅲ级为Ⅱ~15 s, Ⅳ级为>16 s, V级为不能咽下。达I, Ⅱ级者可拔除鼻饲管而正常进食, Ⅲ, Ⅳ, V级仍需留置鼻饲管以辅助进食。分别在干预前及干预后21 d进行评定。

2 结果

表1 两组患者护理干预前及干预后吞咽功能情况比较(例)

两组在护理干预前后比较, 护理干预前比较差异无统计学意义(P>0.05), 比较后观察组吞咽功能明显提高。两者比较差异有统计学意义(P≤0.05)

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍多由于大脑神经传导束受损, 导致患者咽部感觉、咽反射功能减退, 以及所支配的咽、喉、舌肌、软腭、下颌等运动功能障碍。早期开展吞咽功能训练具有积极作用, 如吞咽肌训练能促进吞咽皮质代表区面积扩大, 通过进行吞咽训练、康复护理等有助于激活与吞咽准备过程及吞咽动作相关的运动区, 逐步改善吞咽肌群的运动控制功能及协调性, 使吞咽过程得以顺利进行［5］, 运动想象训练是受训集群产生收缩, 将信息反馈给大脑有助于正常吞咽模式的形成, 增强大脑感觉信息输入, 促进潜伏通路及休眠突触活化, 降低神经元功能损伤程度, 进一步提高康复疗效［6］。通过咳嗽训练增强胸腔内压, 及咳嗽反射的形成防止呛咳。通过体位及进食指导使其掌握一定技巧减少误咽及呛咳, 增强患者信心, 促进患者舒适。通过护理干预心理暗示使患者用积极的心态面对疾病, 充分认识和掌握疾病相关知识增强患者主动性有利于康复。保证护理措施落实到位应定期检查。

通过两组对照观察, 护理干预能有效提高吞咽患者的疗效。

［1］ DanielsSK, Ballo LA, Mahoney MC, et al. Clinical predictors of dy phagia and aspiration dsk:outcome measures in acute stroke patients.Arch Phys Med Behabil.2000, (81):1030-1033.

［2］ RamseyDJ, Smithard DG, Kalra L.Early assessment of dysphagid and aspiration risk in acute stroke patients, Stroke.2003, (34):1252 -1257.

［3］ 中华神经科学会, 中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志, 1996, (29):379-380.

［4］ 张靖, 王拥军, 沈彦.卒中后吞咽困难的评价和治疗.国外医学脑血管疾病分册, 2003,11:(4)263-265

［5］ Hamdy S.Recovery of swallowing after dysphagic stroke relates to funetional reorganization in the intact motor cortex. Gastroenterology, 1998, 115:1104-1112.

［6］ 王刚,张德清, 何建永.“运动想象”疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响.中华物理医学与康复杂志, 2007(29):759-761.

130021 吉林省人民医院康复科