依托咪酯与丙泊酚混合液在脑血管病介入手术中的应用

崔明珠 苏靖心 刘月强 孟凡民

依托咪酯与丙泊酚混合液在脑血管病介入手术中的应用

崔明珠 苏靖心 刘月强 孟凡民

目的 研究依托咪酯与丙泊酚混合液用于脑血管病介入手术的临床安全性、可行性。方法 择期行脑血管病介入手术患者60例, 随机分为两组(n=30 )：丙泊酚组（P组）、丙泊酚和依托咪酯混合液组（E组）。术中P组静脉持续泵入丙泊酚4 mg·kg-1·h-1；E组以同样的速度持续静脉滴注依托咪酯与丙泊酚混合液（依托咪酯0.4 mg·kg-1·h-1及丙泊酚2 mg·kg-1·h-1）。监测患者诱导前、插喉罩即刻、动脉穿刺时、介入栓塞或支架植入时、手术结束时、拔管后5 min的MAP、HR、SpO2、PETCO2。记录患者清醒时间、拔管时间及术后恶心、呕吐、低氧血症(SpO2<90%)等不良反应发生情况。结果 两组各时间点的MAP、HR、SpO2、PETCO2差异无统计学意义, 术后清醒时间、拔管时间及不良反应差异均无统计学意义。结论 依托咪酯与丙泊酚混合液, 可安全有效地应用于脑血管疾病介入手术的麻醉。

介入治疗；脑血管病；依托咪酯；丙泊酚；麻醉

脑血管病介入治疗具有创伤小、定位准确、操作简单、术后恢复快、并发症少等优点, 故选择快速、易控、安全的麻醉非常关键。依托咪酯和丙泊酚是目前临床上最常用的静脉麻醉诱导与维持药物, 都具有起效迅速、苏醒快的优点。但是采用依托咪酯和丙泊酚混合液进行麻醉维持的研究还未见报道。本试验通过与丙泊酚静脉滴注对比, 探讨依托咪酯和丙泊酚混合液在脑血管病介入手术麻醉中应用的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1至4月本院择期行脑血管疾病介入手术患者60例, 男36例, 女24例, 年龄40～65岁,体重50～80 kg, ASA分级Ⅰ~III级。其中颅内动脉瘤31例,颅内动脉狭窄29例。排除心脏、呼吸系统、内分泌、肝肾等疾病。将患者随机分为丙泊酚组（P组）、依托咪酯和丙泊酚混合液组（E组）各30例, 两组临床资料有可比性。使用的药物为依托咪酯（由江苏恩华药业股份有限公司生产, 20mg/10ml）, 丙泊酚（由阿斯利康医药有限公司生产, 200 mg/20ml）。试验组（E组）：依托咪酯与丙泊酚1:1混合液（含依托咪酯1 mg/ml及丙泊酚5 mg/ml）, 对照组（P组）：丙泊酚（含丙泊酚10 mg/ml）。

1.2 麻醉方法 两组患者术前禁食8 h,禁水4 h。入手术室后监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压, 并用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度。采用咪达唑仑0.05mg/kg, 依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司）0.2~0.3 mg/kg, 芬太尼2 μg/kg, 罗库溴铵0.6mg/kg诱导。诱导成功后置入喉罩, 行机械通气控制呼吸, 潮气量8~10 ml/kg,呼吸频率10~12次/min。麻醉维持：P组静脉持续泵入丙泊酚4mg·kg-1·h-1；E组以同样的速度持续静脉消注依托咪酯与丙泊酚混合液（含依托咪酯0.4mg·kg-1·h-1及丙泊酚2mg·kg-1·h-1）。两组均持续滴注瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1,肌松药为诱导剂量的1/2～1/3持续泵入, 术毕停药, 维持麻醉深度在BIS40~60。

观察指标 分别记录患者诱导前、插喉罩即刻、动脉穿刺时、介入治疗时（栓塞或支架植入）、手术结束时、拔管后5 min的血压、心率、脉搏、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及患者手术时间、麻醉时间、术毕清醒时间、拔管时间。记录瑞芬太尼总量及术后恶心、呕吐、低氧血症(SpO2<90%)等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件, 计量资料以(x-±s)表示, 组间比较用单因素方差分析；计数资料用百分比表示,组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在年龄、性别、体重差异无统计学意义。两组各时点的MAP、HR、SpO2、PETCO2比较差异无统计学意义,见表1。两组患者手术时间、麻醉时间、清醒时间、拔管时间差异无统计学意义, 见表2。术中瑞芬太尼的使用剂量差异均无统计学意义。两组患者术后均未发生恶心、呕吐及低氧血症等不良反应。术后24 h随访, 两组患者均无术中知晓发生。

脑血管疾病是一种常见病, 死亡率高, 后遗症多, 而且患者大多数是老年人。临床上50%~70%的颅内出血是由于颅内动脉瘤破裂引起, 其中颅内压波动是导致动脉瘤破裂的重要原因［1］, 故麻醉过程力求平稳, 应避免呛咳和血压升高等不良反应。颅内动脉狭窄则属于缺血性脑血管病, 术中应保持循环稳定, 维持正常的脑灌注压, 既要避免脑供血不足又要防止过度灌注。

脑血管疾病介入治疗创伤小, 对镇痛、肌松要求不高。因此, 镇痛药、肌松药的用量应酌情减少, 以利于患者术毕尽早苏醒, 观察病情的变化。但是无论进行颅内动脉瘤弹簧圈填充还是颅内动脉狭窄支架植入, 都需要操作精细、定位准确, 所以麻醉处理要求患者循环稳定、避免应激反应、术中需要让患者完全制动。

丙泊酚是一种速效、短效静脉麻醉药, 具有起效快、作用时间短、镇静深度容易控制、苏醒快等优点, 但丙泊酚对循环和呼吸均有抑制作用, 可引起血压下降、心率减慢, 其机理与丙泊酚降低外周阻力、直接抑制心肌及对心血管神经反射抑制作用有关［2］。依托咪酯是一种短效静脉麻醉药, 具有起效快、恢复迅速、平稳、对呼吸影响轻、苏醒后意识完全恢复、轻度扩张冠状血管作用。但有肌颤、PONV发生率高、肾上腺功能抑制等不良反应［3］。有报道称丙泊酚与依托咪酯在催眠效应上呈现协同作用, 联合应用可减少各自不良反应发生［4］。

本院马爱玲等人对丙泊酚+依托咪酯等容配伍混合液药理学分析结论：6 h内配伍溶液的外观、pH、乳剂粒径分布及ζ电位均无显著变化, 两种药物的含量变化小于3%；等容混合液在室温下配伍后6 h内稳定, 对指导临床应用又提供了安全保障。

本研究结果显示：两组患者术中血流动力学稳定, 显示了依托咪酯与丙泊酚混合静脉滴注与丙泊酚静脉滴注,辅以瑞芬太尼及肌松剂施行全凭静脉麻醉都能维持相同的麻醉深度, 达到同样满意的麻醉效果。本研究也显示, 停药后E组的呼之睁眼时间、气管拔管时间与P组差异无统计学意义。依托咪酯与丙泊酚混合液应用于脑血管介入手术麻醉, 术毕自主呼吸恢复快, 苏醒时间短, 而且无术中知晓发生。

综上所述, 依托咪酯与丙泊酚混合液可安全有效的用于脑血管疾病介入手术, 具有诱导平稳、可控性强、术毕苏醒迅速良好, 有利于术后早期评价中枢神经功能, 值得临床推广。但应避免用于肾上腺皮质功能减退或长时间手术的患者。

表1 两组患者MAP、HR、SpO2、PETCO2比较（n=30, x-±s）

表2 两组患儿诱导、苏醒时间比较（n=30s）

表2 两组患儿诱导、苏醒时间比较（n=30s）

组别手术时间(min)麻醉时间(min)清醒时间(min)拔管时间(min) E组113.4±33.1124.8±36.17.25±1.2710.65±5.36 P组121.2±27.3130.6±34.06.23±1.099.24±6.92

［1］ 朱刚, 陈志, 缪洪平, 等．血管内栓塞治疗颅内动脉瘤及其并发症的防治．第三军医大学学报, 2005, 27(17):1782-1784．

［2］ Ozel AM, Onc U K, Yazgan Y, et al. Comparison of the effects of intravenous midazolam alone and in combination with meperidine on hemodynamic and respiratory responses and on patient compliance during upper gastrointestinal endoscopy: a randomized, doubleblind trial. Turk J Gastroenterol. 2008, 19(1):8-13.

［3］ Drltke WM , Perry LA, Hinds CJ, et a1．Emergency and prolongedise of intravenous etomidate to eontml hypercortisole~nia in a patient with cushing’s syndrome and peritonitis．Clin Endoerinol Metab, 1998, 83(10):3542-3544.

［4］ Sarker M, Laussen PC, Zurakowski D, et al. Hemodynamic Response to etomidate on induction of anesthesia in pediatric patients.Anesth AnaIg,2005,101(3):645 -650.

450003 郑州, 河南省人民医院麻醉科

刘月强