VSD技术在脊柱后路手术后早期感染治疗中的应用

朱大海 张晋杰

VSD技术在脊柱后路手术后早期感染治疗中的应用

朱大海 张晋杰

目的 探讨VSD技术在脊柱后路手术早期切口深部感染的治疗中的应用。方法 对本院2008年10月至2012年3月期间的10例深部感染患者均应用VSD技术治疗脊柱后路手术切口。结果 通过彻底清创, 应用VSD处理创面, 联合抗生素治疗, 10例感染患者恢复良好。结论 VSD技术可以通过引流对脊柱后路手术早期深部感染的切口的愈合并消灭死腔, 同时保留主要内固定装置的安全性, 对维持脊柱稳定具有一定的效果。

VSD引流;脊柱后路手术;深部感染;保留内固定;术后早期

随脊柱外科进步的发展, 内固定应用增加, 相关并发症的逐渐增多, 早期感染的治疗尤为重要。脊柱术后感染部位深, 有骨质外露, 严重感染致内固定取出都是比较困难的。如何快速控制感染、保留手术效果、减少并发症, 是手术医师需要解决的问题。德国ULM大学创伤外Fleischmann等[1]在1992年首先使用VSD技术。裘华德等[2]在1994年引进,它已成为处理骨科问题创面的标准措施之一。它的原理是隔绝创腔、引流区和外界的交通；保持创腔内的负压, 再利用负压和海绵组织消灭死腔, 持续充分引流。江苏昆山宗仁卿纪念医院应用VSD技术治疗脊柱后路术后的早期深部感染,取得了较好效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月至2012年3月本院应用治疗脊柱后路内固定术后早期切口深部感染病例10例（男4例, 女6例）。年龄37~68岁（平均45.6岁）。2例胸腰段骨折, 2例腰椎管狭窄症, 5例腰椎间盘突出症, 1例腰椎滑脱。4例有吸烟史（均男性）, 2例合并2-型糖尿病。2例老年患者术前白蛋白轻度降低, <30g/L。1例身体质量指数>30。接受过硬膜外注射治疗的3例。1例女性患者既往有多次急性膀胱炎病史, 术后急性膀胱炎再次发生。患者均后正中入路, 钉棒系统固定, 3例植入椎间融合器。7例患者术后使用地塞米松3 d 10mg QD。感染部位在腰背筋膜以下。术前血象、ESR和CRP正常。术后2~6 d切口出现蜂窝织炎表现, 血象、ESR和CRP升高。ESR为25~87 mm/h,平均64 mm/h；CRP为78~249 mg/L, 平均113 mg/L。VSD由聚乙烯醇缩聚树脂制成的海绵材料、多侧孔硬质硅胶引流管（包埋海绵材料中）、医用透明贴膜、便携式电动吸引器、管接头和引流管夹组成（武汉德骼拜尔外科植入物有限公司生产）。

1.2 治疗方法 患者入手术室全麻后常规涮洗、消毒铺巾,逐层拆线, 清除创口内坏死、失活组织和线结、止血海绵、人工骨。取出横连杆, 保留椎间融合器、椎弓根螺钉、连接棒。彻底清创、大量冲洗至创面清洁、露出新鲜肉芽组织。按创面大小修剪海绵材料, 使它填塞进创腔后能够充分接触整个创面, 不留死腔。在创周正常皮肤处开次口将引流管导出体外。填入创腔的海绵材料边缘与皮缘间断、稀疏缝合。医用透明敷贴覆盖, 将创面、海绵材料封闭；接负压（-16.67 kPa）形成完整VSD引流。每隔2 d在引流管口取标本送检。配合抗生素和物理支持治疗。患者体温、血象恢复正常, 创周红肿消褪, 引流液连续2次细菌培养阴性, CRP＜20 mg/L, ESR<30 mm/h后考虑关闭创面。创面小感染轻者1次VSD治疗即可达到较满意效果, 予以二期缝合。创面大感染深者1次效果欠佳, 需在引流5~7 d后, 再次清创更换VSD引流。

2 结果

10例患者的感染均得到控制；保留了主要内固定装置, 手术的效果得以维护。患者血象在出院时均已恢复正常, ESR和CRP是在出院后1~6个月才逐渐恢复正常。随访6~23个月未见感染复发, X片未发现骨质破坏及内固定松动征象。原发疾患得到治愈。

细菌培养MISA金葡菌金葡菌绿脓杆菌克雷伯杆菌MISA大肠杆菌绿脓杆菌MISA大肠杆菌VSD治疗1次2次1次1次1次1次1次1次3次1次创面关闭二期缝合换药5天二期缝合二期缝合二期缝合二期缝合二期缝合二期缝合换药7天痂二期缝合愈合下愈合

3 讨论

脊柱内固定术后感染传统方法是取出内固定, 置管持续灌洗、引流。它是利用1个导管端孔和有限的几个侧孔引流。引流管与创面接触不充分、易堵塞。敷料易被渗出物和灌洗液浸透失去隔离作用。更为重要的是持续灌洗形成创腔内正压,一旦引流不畅, 局部聚积物可扩大感染间隙。尤其是在内固定物取出后, 聚积的炎性物可沿钉道侵犯至椎体、椎间隙。

VSD的优势在于变开放为闭合, 避免交叉感染。负压结合海绵材料填充不留死腔, 全创腔的负压持续引流防止脓液聚积。海绵材料对脓苔有切割作用, 不易堵塞。适宜的负压［3］还可促进局部组织肿胀的消褪, 增加血流（-16.67 kPa时可增加局部血流量5倍［4］, 改善微循环, 促进肉芽生长, 创面淋巴细胞浸润消褪的快, 增生期胶原蛋白出现的早, 修复期收缩性纤维合成增强［2］, 利于创面愈合。

使用时注意VSD可发生漏气、丢失负压[5]。接负压后创口收缩、医用透明贴膜塌陷, 说明密封良好。贴膜下有分泌物聚积, 塌陷的贴膜重新弹起, 则负压丢失, 需及时检查引流瓶密封、更换贴膜等。封闭创面要用专用医用透明贴膜（生物透性薄膜）。普通手术贴膜不能替代。有报道[6]普通手术贴膜代替专用贴膜临床效果无明显差异。本院也因专用贴膜价格高而改用普通手术贴膜。结果普通手术贴膜的透气性、弹性、贴附性均差强人意。易破损、漏气, 贴膜下出现水泡。考虑普通手术贴膜不具备专用贴膜的单向透气、透湿性能；并且切口周围皮肤本身不够健康, 贴膜覆盖后不能正常新陈代谢。专用贴膜的透气、透湿功能也是有限的。贴膜下皮肤的毛囊、皮脂腺内的细菌可转移到皮肤表面。所以专用贴膜也要定期更换。在VSD引流后2~3 d时也有引流不畅[7]发生,系坏死组织、脓血痂堵塞所致。考虑清创后早期以血浆渗出为主, 渗出液较稀薄, 粘滞指数低, 易于引出。治疗2~3 d后, 此时在持续负压刺激下, 创腔局部组织的炎性反应达到高峰, 渗出物中纤维成分增多。因为组织修复以纤维细胞修复为主,创腔处的间质细胞和肉芽组织毛细血管内皮细胞转化为成纤维细胞和纤维细胞。它们分化、成熟后分泌大量的胶原纤维, 形成絮状、网状形态, 堵塞导管。可通过生理盐水冲洗恢复再通。对硬膜囊破损的患者慎用VSD。负压引流会致脑脊液过度丢失、顽固性头痛。有的患者使用VSD时, 神经根受负压刺激引起不适。轻者可调整负压、药物对症。症状重、调整负压后不能缓解的要暂时取除VSD装置, 常规换药。待2~3 d后疼痛减轻再行清创、VSD引流。本院1例患者VSD治疗期间, 误将-16.6 kPa调整为-46.6 kPa。患者在约1h后自觉腰部酸痛, 约3h后出现较为明显的下肢疼痛。约在4小时后发现错误并及时改正。恢复正常负压约8h后,患者疼痛逐渐缓解。VSD使用后局部形成低氧、微酸的环境, 可抑制需氧菌繁殖。但厌氧菌易滋生, 需常规使用抗厌氧菌药物[8]。虽有报道称创腔内局部应用抗生素可增加创腔内药物浓度, 利于感染控制。但作者考虑即使是及时进行细菌培养, 也不能在第一次清创前取得药敏结果, 而局部使用抗生素抗菌价值不大, 还可以引起细菌耐药和变态反应发生［9］。药物直接应用在死腔内, 不能使透过局部有生命组织的药量增加, 相反还会引起局部炎症反应和继发性感染的机会增加[10]。清创后未局部使用抗生素。

发生感染后, 内植物的存在是感染不易控制的重要原因。取出内植物对治疗感染可能是必要的。但取出内植物使手术效果丧失, 脊柱不稳, 患者卧床、制动时间长, 并发症风险大。要保留内固定, 早期发现、处理感染是最好办法。早期感染病灶局限在椎旁软组织和椎板表层, 内固定装置稳定。Soultanis等[11]发现病灶多在横连杆下方的死腔, 清创时也发现在钉棒周围的脓苔多, 尤其是在横连杆下方聚积脓液多, 而钉棒装置无明显松动。将横连杆取出, 保留主要内固定装置, 维持脊柱稳定性。彻底清除聚积的脓液, 应用VSD消除死腔、封闭创面, 充分引流、结合抗生素治疗,效果满意。但当内固定松动或感染无法控制时需将内固定全部取出。

［1］ Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open Fractures . Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

［2］ 裘华德, 王彦峰 负压封闭引流技术介绍.实用外科杂志 1998, 18（4）:233-234.

［3］ Argrnta LC, Morykwas MT,Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment: clinical experience . Ann Plast Surg 1997,38(6):563.

［4］ Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EL, et al.Vacuumassisted closure:a new method for wound control and treatment:animal studies and basic foundation.Ann Plast Surg,1997,38(6):553-562.

［5］ Wimmer, Nogler, Frischhut B.Influence of antibiotics on infection in spinal surgery:a prospective study of 110 patients .Jspinal Disord,1998,11(6):498-500.

［6］ 朱郇荣, 王维平, 姬忠良等。改良的封闭式负压引流术在体表慢性溃疡中的临床应用研究. 新医学, 2010, 41（4）:231-233.

［7］ 王欣, 蔡林, 胡昊 负压封闭引流技术修复皮肤软组织缺损的临床应用。 临床外科杂志 2007, 10:692-693.

［8］ 孟鹏, 黄相杰、毕晓英 封闭负压引流技术临床应用策略研究.疑难病杂志 2012年2月第11卷第2期 155-157页。

［9］ 杨宝峰, 苏定冯, 周宏灏 全国高等学校教材《药理学》 第七版381页.

［10］ 戴自英, 刘裕昆, 汪复 《实用抗菌药物学》 343-345页.

［11］ Soultanis K,Mantelos G,Pagiatakis A,et al.Late infection in patients with scoliosis treated with spinal instrumentation.Clin Orthop Relat Res,2003,(411):116-123.

215300 江苏昆山宗仁卿纪念医院骨科一病区(朱大海)；西安交通大学医学院附属第二医院骨一科(张晋杰)