全麻手术对患者血小板-单核细胞聚集体的影响

王升 赵继全 李新刚

全麻手术对患者血小板-单核细胞聚集体的影响

王升 赵继全 李新刚

目的 观察全麻手术后血小板单核细胞聚集体(PMA)的变化, 探讨全麻手术后患者发生静脉血栓与PMA 的关系。方法 利用流式细胞术检测112例全麻手术患者麻醉诱导前、手术结束后和术后3 dPMA的阳性率。结果 112例全麻手术患者麻醉诱导前PMA为(26.86±5.05)%；手术结束后PMA为(31.86±5.31)%；术后3 dPMA为(77.69±5.72)%；统计学分析：麻醉诱导前的PMA与手术结束后比较, 结果差异有统计学意义(P＜0.001), 与术后3 d比较, 差异有统计学意义(P＜0.001)。结论 PMA是评价血小板活化最敏感的指标, 利用流式细胞术检测PMA, 对评估全麻手术后血小板的活化状态及预测术后血栓的形成具有重要的临床意义。

全麻手术;静脉血栓; 血小板黏附; 血小板单核细胞聚集体

血栓栓塞是术后重要的并发症之一, 在血栓形成过程中血小板活化是形成血栓的重要环节。已有临床研究表明, 血小板白细胞聚集体(Platelet Leukocyte Aggregates, PLA)尤其是血小板与单核细胞黏附聚集形成的聚集体(Platelet Monocyte Aggregates, PMA)可以作为评价血小板活化的指标。作者利用流式细胞术检测了112例全麻手术患者的PMA变化, 探讨PMA在围手术期血栓形成中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年4月-2011年12月, 本院112例全麻手术患者, 男52例, 女60例, 年龄20~78岁, 平均55.8岁。其中外科肿瘤患者46例(胃癌19例, 结肠癌27例), 骨科骨折患者及关节置换患者38例, 妇科患者28例(乳腺癌11例,子宫肌瘤7例, 子宫颈癌10例)。手术时间90~180 min。

1.2 主要仪器及试剂 鼠抗人CD45-pc5,鼠抗人CD41-FITC,鼠IgG1-FITC,由美国beckman coulter公司提供,溶血素为自配甲酸溶血素, 流式细胞仪为Coulter EPICS XL(Beckman coulter 公司), K2EDTA抗凝管为山东奥赛特公司提供。

1.3 标本采集 分别于患者手术麻醉诱导前, 手术结束及手术后3 d采集K2EDTA抗凝标本进行PMA检测。

1.4 实验方法 在两支流式试管中均加入5 μl鼠抗人CD45pc5后, 其中一支试管加入10μl 鼠IgG1 FITC作为同型对照管, 另一支试管加入10μl鼠抗人CD41 FITC 作为测试管,分别加入50 ul EDTA抗凝全血, 混匀, 室温避光孵育20 min后,用甲酸溶血素溶血, 洗涤1次, 然后, 加入500~1000 μl PBS缓冲液混匀后置流式细胞仪上进行检测。

1.5 流式分析 利用CD45和SS散射光参数, 可以将外周血细胞分为淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞三群(见图1)。CD41抗原也称为血小板gpⅡb,是一种血小板特异性膜糖蛋白, 如果单核细胞上显示有血小板抗原的特异性标记物-CD41, 作者称为PMA, 以百分比表示, 以同型对照管设定PMA阴性细胞界限, 用单参数图或散点图显示PMA的表达(图2, 图3)。

2 结果

图1 外周血细胞分群

图2 PMA单参数图

图3 PMA散点图

2.1 112例全麻手术患者血小板单核细胞聚集体(PMA)的结果是麻醉诱导前为(26.86±5.05)%,手术结束后为(31.86±5.31)%, 术后3 d为(77.69±5.72)%。

2.2 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件进行分析, 计量资料用均数±标准差表示, 做配对资料t检验分析, 以P＜0.05, 为差异有统计学意义, 分析结果为术后PMA与麻醉诱导前比较, 其t值=3.848, P=0.000(<0.001) ; 术后3 d的PMA与麻醉诱导前比较, 其t值=26.81, P=0.000(<0.001)。

3 讨论

我们在临床工作中发现, 有些手术患者术前凝血常规检查均正常, 但是麻醉后有隐匿性血栓存在, 术中常发现有血栓形成的临床表现。特别是在全麻状态下, 患者突然出现血栓形成, 而且毫无前兆。有文献报道［1］, 血栓栓塞是术后重要的并发症之一。近30年来, 术后肺栓塞的死亡率明显上升, 远超出人们的估计。据美国1986年发表的资料［2］, 这类并发症在各科手术均有发生。骨科手术时, 其深静脉血栓(DVT)的发生率达45~70%, 其中3%可引起致命的肺栓塞。妇科手术为7~45%, 平均19%［3］。血小板是血栓的重要成分之一, 而血小板活化是血栓形成的基础,监测血小板活化对预测术中术后血栓形成风险有一定临床意义。研究［4］表明, 活化的血小板与白细胞黏附形成血小板-白细胞聚集体( PLA )是血小板活化的敏感指标, 而血小板与单核细胞黏附聚集形成的聚集体(PMA)较血小板一中性粒细胞聚集体(Platelet Neutrophil Aggregates, PNA )和血小板一淋巴细胞聚集体(Platelet Lymphocyte Aggregates, PLyA)在血栓性疾病中升高的更为明显。PMA的形成主要是血小板活化所致, 而单核细胞是否活化对PMA形成的影响不大［5］。血小板活化后,血小板膜表面的P选择素(P selectin, PS)和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的表达增加, 血小板通过P-选择素和单核细胞表面的P-选择素糖蛋白配基-1(P- selectin glycoprotein ligand-1, PSGL-1)结合形成PMA。此外, 血小板表面的GPⅡb/Ⅲa和单核细胞表面的黏附受体Mac-1(CD1lb/CD18)分别与纤维蛋白原结合, 通过纤维蛋白原的桥接作用形成PMA。但PS与PSGL-l相互作用是PMA形成的主要途径［6］。通过对PMA的检测可了解血小板的活化状态, 间接估计体内血栓形成的状态, 预测血栓栓塞性疾病发生的几率。

围手术期深静脉血栓(DVT)形成与手术操作血管损伤、感染和血液成份改变有一定的关系, 同时麻醉方式对DVT也有一定的影响, 全麻手术可增加血小板的活化程度［7］,启始激活机体的凝血及纤溶系统。我们在实验中也发现, 全麻手术中患者PMA的表达明显增强, 手术结束后患者的PMA与手术麻醉诱导前相比有极其显著性变化, 术后3 dPMA的变化更大, 这与术中、术后易发生血栓形成的情况基本吻合。这也证实了Michelson的观点, PMA是评价血小板活化更敏感的指标。作者在实验中观察到112例患者手术麻醉诱导前PMA的结果为(26.86±5.05)%,比有些文献［4］报道的正常人的PMA的结果为4%~14%明显偏高, 这可能与我们观察的对象多数为肿瘤或骨折患者, 且平均年龄偏大有关。这几种情况均是高凝状态的因素。关于标本抗凝剂的选择, 据有关文献报道［8］, K2EDTA抗凝全血中的PMA在不同的温度和不同的放置时间下, 没有显著性的变化。故作者选择了K2EDTA作为抗凝剂。

综上所述,血小板单核细胞聚集体是评价血小板活化最敏感的指标, 利用流式细胞术检测PMA, 具有快速、敏感、准确和特异等优点, 对评估全麻手术后血小板的活化状态及预测术中和术后血栓的形成具有重要的临床意义。

［1］ 史琳, 刘怀琼. 手术麻醉与血栓形成的病理生理. 国外医学.麻醉学与复苏分册, 1991, 2:92-96.

［2］ Consensus Conference.JAMA, 1986, 256:744-749.

［3］ Donald T, et al. Acta Chir Scand Suppl 1989, 550:115-118.

［4］ Micheson AD,Barnard MR,Krueger LA,et al.Circulating monocyteplatelet aggregates are a more sensitive marker of in vivo platelet activiation than platelet surface P-selectin.Circulation,2001,104: 1533.

［5］ K Kozek-Langenecker SA,Spiss CK,Michalek-SaubererA,et al.Effect of prostacyclin on platelets,polymorphonticlear cells,and heterotypic cell aggregation during hemofiltration.Crit Care Med,2003,31:846-868.

［6］ Sarma J,Laan CA,Alam S,et al.Increased platelet binding to circulating monocytes in acute coronary syndromes. Circulation,2002,105:2166-2171.

［7］ 王雁娟, 骆 英, 李小雯, 等.不同麻醉方法对老年患者髋关节置换术中血小板膜糖蛋白的影响. 中华麻醉学杂志, 2003, 23(2) :132-133.

［8］ 王俊宏, 秦光明, 张松照,等.流式细胞术检测血小板-单核细胞聚集的影响因素.中华检验医学杂志, 2005,28(12):1288-1291.

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