综合心理干预对应用IABP 患者术后心理应激反应的影响

俞旺娣，李素珍，袁莉华

（江西省人民医院心内二科，南昌 330006）

随着现代医学的不断快速发展，主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）被广泛应用于各类心功能不全、心力衰竭、进展性心肌梗死等循环衰竭的治疗中，它是目前最有效的辅助循环装置[1]，疗效优于药物。其操作是将1根末端带特制球囊的导管置于胸腔降主动脉内，球囊位于左锁骨下动脉端1～2 cm和肾动脉开口近端的降主动脉内。在心肌舒张和收缩时，利用球囊扩张和排空，改善冠状动脉系统的供血和供养，增加心排量，达到有效改善心功能的治疗目的[2]。江西省人民医院在开展冠心病介入治疗近二十年的基础上，已作为抢救心脏泵衰竭的重要手段，并取得较为满意的疗效。IABP治疗的患者往往病情危重，且变化迅速，心理已处于应激状态，IABP植入的特殊性应激源，同时IABP机器运转声、监护仪报警声、术后制动体位、担心预后等一系列因素的作用下，患者常出现焦虑、恐惧、抑郁和烦躁不安等一系列较强的心理应激反应，生理上患者出现呼吸、心率加快甚至心律失常，心肌耗氧增加，均可加重心脏负荷，影响治疗效果及预后。综合心理干预是在整体医学模式的指导下，应用心理干预的各种有效成分，以心理支持为基础，将健康教育、应激处理与应对技巧有机整合在一起的心理干预模式[3]，通过与疾病相关的患者信息的收集并整理，了解患者错误的认知及应对方式，教给患者及家属正确的应对技巧和技能[4-5]。本研究通过比较综合心理干预与常规护理对应用IABP术后患者心理应激反应，观察2组患者的血流动力学、血清皮质醇、SCL-90症状自评量表评分结果、IABP应用时间及患者并发症情况等变化，显示对此类患者术后及时施行综合心理干预能有效改善患者术后的心理应激反应。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2012年10月在江西省人民医院心内二科行IABP植入术患者47例，其中5例在IABP植入术后6 d内因病情过重发生心律失常抢救无效死亡外，其他42例成功度过危险期，其中男29例，女性13例，年龄 62～78岁，平均（67±12.4）岁，均在心脏内科治疗，其中18例急性心肌梗死并发心源性休克，血压难以维持应用IABP患者，心功能改善后再行介入治疗；24例急诊行心导管检查及介入治疗心功能差，血流动力学不稳定应用IABP患者。所有患者术前均无内分泌疾病及精神病史；按随机数字表法将42例分为干预组（21例）和对照组（21例）。2组患者性别，年龄，文化程度，病情等一般资料情况对比差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

对照组：进行常规的围手术护理。干预组：在常规的围手术护理基础上，在IABP植入术后增加综合心理干预。2组患者在手术日及术后第6天晨8点分别抽取空腹静脉血2 mL，检测血清皮质醇（Cor：放射免疫法，药盒由天津九鼎医学生物工程有限公司提供），并记录相应时间点患者的平均动脉压（MAP）及心率（HR）变化。随后分别在2次采血和记录血流动力学后采用症状自评量表 （SCL-90）对患者进行测评，SCL-90包含90个项目[6]，包含有较广泛的精神症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系和饮食睡眠等，均有涉及；并采用10个因子分别反映10个方面的心理症状情况（躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对性、恐怖、偏执、精神病性和其他），每个项目按1～5级评分。根据全国常模结果，任一因子>2分,说明可能存在心理问题。干预前后由受过短期培训并取得心理咨询师二级职业资格的第一作者负责担任，向患者及家属讲解测试的目的，统一指导语，要求患者按实际情况填写量表，对各选项做出独立评定，评定“现在”或“最近一周”的实际感觉。对文化程度较低者，可逐条念给被试者听，由被试者独立做出评定，每次测评约30 min，并得出各因子分。在IABP患者病情稳定撤机时，观察并记录2组患者IABP应用时间及患者并发症发生情况。

1.3 综合心理干预方法

1.3.1 心理支持

1）建立良好的护患关系：建立相互信任的关系是心理干预成功的关键，在对患者病情及心理情况充分了解的基础上，根据不同个体采用不同的交流方式。对他们主动以亲人角色给予理解,安慰、鼓励、支持患者。加强非语言性交流,可运用触摸护理,以缩短护患之间的距离,让其感受到医护人员的支持。

2）做好基础护理：做好晨晚间护理，术后患者给予气垫床，做好皮肤护理，必要时协助患者小幅度轴式健侧翻身，保持插管下肢平直。保持病室环境安静、舒适,减少探视及声光刺激,保证患者充足的睡眠。在选择食物时,指导患者选择一些脂肪和胆固醇含量较低,而维生素、食物纤维和微量元素较多且易消化食物。术后勤巡视、多观察，妥善固定股动脉导管位置，防止扭曲、移位、滑脱，防止患者因躁动、出汗、移动而导致电极片脱落而影响IABP正常运转。医护人员在进行各种操作时应熟练、冷静、有序,以增加患者的安全感。

3）争取家庭、社会支持：了解患者家庭关系、经济情况,尽可能帮助解决患者的实际困难,鼓励家属主动配合,参与患者的治疗护理,让家属尽量满足患者的合理要求。谈话应当在安静的环境下进行,,向患者传递一些正面积极的信息,对于已出现烦躁不安症状的患者,向其家属及患者交待,这种现象只是暂时的一种心理反应,从而能减轻因家属的焦虑给患者带来的急性连锁反应。

1.3.2 认知干预

1）做好IABP应用相关知识宣教:耐心解释IABP手术完成情况及目前所处的状况,介绍各种管道、监护仪的作用及重要性。告知患者及家属IABP应用并发症的观察指标：如插管侧下肢末梢血运循环情况，观察尿量及出血倾向情况，伤口感染情况等。在保护性医疗前提下,满足患者对治疗护理的需求。进行各项治疗、护理操作前向患者解释其目的和意义,可能出现的不适,消除其因知识缺乏而产生的茫然与恐惧，,降低其焦虑水平，取得患者的积极配合。

2）做好疾病相关知识宣教:利用解剖图谱、模具和相应的资料,有目的地为患者及家属讲解，疾病的发生、发展、预后及目前的治疗方法和治疗效果，使其对疾病有一个整体的认识，让患者认识到IABP植入术是目前治疗最重要的方法之一,反复告知其治疗的有效性和必要性，同时反复讲解有关疾病先进的治疗手段和乐观前景,并介绍成功病例等，增强战胜疾病的信心。

1.3.3 引导患者正确运用放松技术

1）音乐疗法：选择瑜伽冥想音乐为放松音乐并提供一些患者喜欢的民族音乐曲一起储存在专用的MP3播放器上，方法是每天将患者自行选择的曲目先播放20 min，然后播放放松音乐20 min，最后播放患者选择的曲目20 min，时间一共60 min，2次·d-1。根据患者个人喜好选择放松训练前后或同时进行。

2）放松疗法：指导患者进行呼吸松驰训练和渐进性肌肉放松训练，除了可缓和患者的紧张情绪及肌肉紧张度外，还可减少IABP植入术后患者长时间制动体位所带来的功能性不适，每天上午、下午各1次，每次20～30 min。

①呼吸松驰训练：指导患者腹式深呼吸法。通常认为,患者的紧张焦虑会导致呼吸急促并以胸式呼吸为主,刺激胸腔迷走神经后,可引起更高的焦虑反应。而通过腹式呼吸可以阻断这种循环,使全身紧张程度减轻。方法：一手置于胸部，一手置于腹部。逐渐减慢呼吸频率，嘱深吸气，要能觉察到置于腹部的手抬高，而置于胸部的手基本不动。稍停片刻后自然呼气，感觉置于腹部的手自然回落。如此反复指导训练到患者基本能控制自如。

②渐进性肌肉放松法训练：每天上午、下午各1次，每一动作重复3次，每次训练约20～30 min。基本步骤如下：

a．握紧拳头—放松；伸展五指—放松。b．屈肘—放松；伸肘—放松。c．耸肩向后—放松；提肩向前—放松。d．保持肩部平直转头向右—放松；保持肩部平直转头向左—放松。e．屈颈使下颏触到胸部—放松。f．尽力张大嘴巴—放松；闭口咬紧牙关—放松。g．尽可能地伸长舌头—放松；尽可能地卷起舌头—放松。h．舌头用力抵住上腭—放松；舌头用力抵住下腭—放松。i．用力张大眼睛—放松；紧闭双眼—放松。j．尽可能地深吸一口气—放松。k．收紧臀部肌肉—放松；l.伸腿并抬高15～20 cm—放松。m．伸直双腿，屈趾—放松；翘趾—放松。

1.4 统计学方法

2 结果

1）2组患者 MAP、HR，Cor手术日值与术后第 6天值的比较见表1。

2）2组患者干预前及术后第6天SCL-90评定情况见表2。

3）2组患者IABP应用时间及患者并发症发生情况见表3。

表1 2组患者MAP、HR，Cor手术日值与术后第6天值的比较 ±s

表1 2组患者MAP、HR，Cor手术日值与术后第6天值的比较 ±s

*P>0.05,#P<0.05与对照组比较。

组别 n MAP p/kPa HR/（次·min-1） R/（次·min-1） Cor c/（nmol·L-1）术日 术后第6天 术日 术后第6天 术日 术后第6天 术日 术后第6天对照组 21 11.03±0.56 13.15±1.13 87.7±6.8 92.4±7.1 26.6±3.2 24.8±2.3 378.5±16.8 219.2±18.7干预组 21 11.01±0.47* 10.86±0.36# 88.0±7.2* 76.4±5.9# 26.3±4.1* 18.4±3.7# 371.8±18.5* 167.1±12.4#

表2 2组患者干预前及术后第6天SCL-90评定情况 ±s

表2 2组患者干预前及术后第6天SCL-90评定情况 ±s

*P>0.05，#P<0.05与同时间点对照组比较。

测评时间 组别 n 躯体化 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对性 恐怖 偏执 精神病性 其他对照组 21 2.22±0.37 1.85±0.45 1.83±0.57 2.24±0.53 2.51±0.62 1.68±0.32 2.02±0.41 1.61±0.57 1.54±0.27 2.24±0.47干预组 21 2.24±0.48*1.82±0.62* 1.85±0.32* 2.26±0.42*2.47±0.36*1.66±0.37*2.06±0.39*1.63±0.52*1.58±0.33*2.27±0.35*术后第6天术日对照组 21 2.18±0.43 1.73±0.38 1.71±0.31 2.16±0.32 2.45±0.43 1.61±0.38 1.92±0.44 1.58±0.45 1.52±0.25 2.07±0.38干预组 21 1.51±0.32#1.36±0.26# 1.38±0.274#1.65±0.25#1.62±0.35#1.25±0.27#1.36±0.36#1.42±0.43#1.30±0.21#1.31±0.24#

表3 2组患者IABP应用时间及患者并发症发生情况

3 讨论

目前国内外对患者应激反应的调控主要倾向于心理干预和药物干预。吴丽娟等[7]研究表明单纯术前用镇静药,患者对手术的心理应激反应并不能得到有效抑制，心理干预是调节患者最佳心理应激状态的有效的必要措施。阮晓玲等[8]研究表明心理干预使患者对手术治疗的心理承受能力显著增强,能改善其应激反应状态。对于危重冠心病应用IABP的患者，均伴有不同程度的心源性休克，常处于低血压、低血氧状态。对此类患者镇静药物应用易增加药物不良反应的风险，如头昏、乏力、肝功能异常、血压下降、呼吸抑制等。而心理干预操作无禁忌,对减轻手术患者应激反应是行之有效的方法。随着医学模式的转变，心理护理已经成为现代护理的一项重要的内容，是药物治疗不可代替的医疗手段之一。不良的心理应激还可影响患者的免疫功能,常导致IL-6观察IABP植入术后患者探讨浓度升高。IL-6是一种多功能的调节因子,能加强应激反应后炎症介质的产生,并能直接刺激肾上腺皮质分泌皮质醇[9]。因此皮质醇是反映机体应激反应较为敏感的指标,是判断应激反应强度的主要指标。临床精神症状自评量表，在综合性医院中，常以SCL-90了解躯体疾病患者的精神症状，并认为结果满意[6]。

4 小结

本课题研究针对心脏内科IABP植入术后患者采用综合心理干预的方法，通过观察此类患者术后血流动力学变化、血皮质醇浓度及SCL-90症状自评量表评分结果，IABP应用时间及并发症发生情况等，显示对此类患者术后及时施行综合心理干预后,能有效改善患者术后的心理应激反应，保持患者血流动力学的平稳，改善患者负性情绪，使患者积极配合IABP的辅助治疗，缩短IABP应用时间，从而减少并发症的发生，帮助患者顺利渡过危险期。综上所述，对IABP植入患者及时施行综合心理干预,不失为一种调控IABP应用患者术后急性不良心理应激反应的简便易行而又切实有效的方法，值得临床借鉴应用。

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[6] 郭念锋.心理咨询师.三级[M].北京.民族出版社,2005:192.

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