早期鼻空肠管肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用

刘 伟，陈诗华，罗 刚，钟芳萍

（萍乡市第二人民医院消化内科，江西 萍乡 337000）

重症急性胰腺炎（SAP）是消化科最为凶险的急腹症之一，其起病急、发展迅速、并发症多及病死率高。据文献报道，SAP的病死原因80%是胰腺及胰周组织的继发感染，而继发感染的90%以上是肠道细菌移位所致[1]。对于SAP患者早期均要求让胰腺休息，减少对胰腺的分泌刺激。但长期禁食，患者可迅速出现机体的超高代谢、全身内环境紊乱、免疫功能减退和营养不良。因此营养支持已成为SAP综合治疗的一个重要部分，不仅能起到肠外营养的能量支持作用，更能维护肠道屏障的功能，显著降低感染和脏器衰竭的发生率，直接影响SAP的转归和预后[2]。2008年 4月至2012年4月，萍乡市第二人民医院消化内科对收治的15例SAP患者进行早期鼻空肠管肠内营养，取得比较满意的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本科治疗的SAP患者27例，均符合中华医学会制定的关于重症胰腺炎的诊断及分级标准[3]。其中男 19 例，女 8 例，年龄 28～70 岁，平均（49.0±2.1）岁。BalthazarCT分级均为D、E级，Ranson评分为3分以上。发病原因：胆源性21例，酒精性3例，高脂血症1例，不明原因2例。临床表现为腹痛、恶心、呕吐、黄疸等。将27例患者按随机数字表法分为观察组（15例）和对照组（12例）。2组患者年龄、性别、发病原因、临床表现、BalthazarCT分级及Ranson评分等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

2组患者均给予综合治疗。1）吸氧、心电监护、补液维持水电解质平衡；2）胰腺休息疗法，禁食、胃肠减压、使用生长抑素及质子泵抑制剂等；3）使用抗生素，如喹诺酮类、甲硝唑及三代头孢等；4）改善胰腺微循环；5）解痉止痛；6）治疗并发症；7）静脉内营养支持治疗。

观察组除常规综合治疗外，于入院48～72 h内给予肠内营养治疗。采用螺旋式鼻空肠管经鼻置入，有时需要X线引导或内镜辅助置入，并经X线透视证实鼻空肠管位于十二指肠Treitz韧带20～30 cm处，固定外端[4]。 经鼻空肠管注入生大黄水 100～150 mL，使肠道逐渐适应及“唤醒”促进肠道运动，之后给予肠内营养剂，遵循“容量从少到多、速度从慢到快”原则，逐渐添加至 1 000～1 500 mL·d-1。 同时可逐渐通过肠内营养灌输清水、米汤、果汁、菜汤及牛奶等。

1.3 观察指标

治疗7 d后监测2组患者血、尿淀粉酶，C反应蛋白、血浆白蛋白的变化，比较2组患者住院时间、住院费用及并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2组患者治疗7 d后血、尿淀粉酶均较治疗前明显降低（均P＜0.05）。观察组血浆白蛋白水平明显高于对照组，C反应蛋白水平低于对照组（均P＜0.05）。见表1。2组住院时间、住院费用及并发症的发生情况比较见表2。

表1 2组患者治疗前后血、尿淀粉酶，血浆的蛋白、C反应蛋白水平的比较 ±s

表1 2组患者治疗前后血、尿淀粉酶，血浆的蛋白、C反应蛋白水平的比较 ±s

*P＜0.05与治疗前比较；#P＜0.05与治疗前及对照组比较。

组别观察组n 时间对照组15 治疗前治疗后12 治疗前治疗后血淀粉酶/（U·L-1） 尿淀粉酶/（U·L-1） 血浆白蛋白 ρ/（g·L-1） C 反应蛋白 ρ/（mg·L-1）267.5±46.3 456.3±135.6 32.8±1.21 155±36 85.2±41.6* 289.5±145.2* 38.1±2.1# 15±4#248.6±35.2 423.7±120.6 31.5±1.3 164±83 77.8±44.2* 305.9±164.8* 30.4±1.1 25±8

表2 2组患者住院时间、住院费用及并发症发生情况的比较

3 讨论

SPA是一种自身消耗性疾病，起病急、病情重及并发症多，且病死率高，病程早期即有明显的营养消耗及高分解代谢，营养支持能减少并发症和降低病死率。SAP最严重的后果之一是感染性胰腺坏死，是指胰腺液化组织继发细菌感染。目前认为，胰腺炎并发感染与肠道细菌移位密切相关，有效血容量不足以及细胞因子和炎性介质的激活，都可能导致肠黏膜缺血和再灌注损伤，进而引起肠壁通透性升高，细菌可经损伤的肠道黏膜屏障进入坏死组织[5]。长期禁食和静脉营养不利于肠道功能的恢复，削弱肠道屏障功能，增加肠黏膜的通透性，肠道菌群过度增生，诱发肠道细菌移位，产生继发感染。因此，如何预防或逆转肠黏膜屏障的损伤有着重要意义。SAP的治疗目前多主张早期给予肠内营养治疗[6]。肠内营养的目的不仅在于纠正和防止SAP患者的营养不良，而且还包括维持肠屏障功能的完整性、增加肠黏膜血流灌流和促进肠蠕动，是预防肠道衰竭、肠源性感染和多器官功能障碍综合征（MODS）的重要措施。同时减少胰腺分泌，避免对胰腺的刺激，是营养支持所必须考虑的。有研究[7]表明，食物分解刺激肠黏膜释放胰酶素的量，距幽门越远越少。距幽门90 cm以上时，已不构成对胰腺的刺激作用。经空肠给予低脂肪营养素配方的肠内营养液可避免头、胃、十二指肠三相的胰腺分泌刺激，使胰腺保持相对静止，以利修复，符合SAP的治疗要求。将鼻肠管置于Treitz韧带后20 cm，可避免对胰腺的刺激，使胰腺处于静止修复状态，促进肠道功能的恢复，防止细菌易位，更符合SPA治疗的生理要求。本研究结果表明：对观察组SAP患者给予早期鼻空肠管肠内营养，未出现淀粉酶反复，血浆白蛋白水平明显高于对照组，C反应蛋白水平、并发症发生及住院时间、住院费用均低于对照组（均P＜0.05）。笔者认为，对SAP患者给予早期鼻空肠管肠内营养是安全可行的。

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