BNP监测指导慢性心衰患者早期应用β受体阻滞剂的临床价值

魏朝阳，漆 波，王德荣，韦 虎，陈 玲

(1.九〇三医院，四川江油 621700;2.川北医学院附属医院，四川南充 637000)

心力衰竭是我国老年患者住院的主要病因之一，慢性心衰急性加重占住院心衰患者的1/2～2/3［1］。β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂作为慢性心力衰竭的基础用药，能改善心肌重构，对患者远期预后有着重要意义。其中β受体阻滞剂由于负性肌力作用需要在使用中密切观察心衰有无恶化，临床医生往往在心衰患者住院期间停用、减量或延迟使用β受体阻滞剂，导致慢性心衰患者出院时及出院后没有规范使用β受体阻滞剂。近年来研究表明血浆中BNP(B-型尿钠肽)可作为心衰的重要辅助评估方法，其动态监测可判断心衰的严重程度及治疗转归［2］。为了探讨BNP对心衰患者使用β受体阻滞剂指导意义，我们对比了BNP监测组和临床观察组的β受体阻滞剂的使用及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年4月至2011年5月期间，在903医院和川北医学院附属医院住院的106例心衰患者，随机分为两组，BNP监测组56例，男44例，女12例，平均年龄(67±6.2)岁，原发病为冠心病28例，心脏瓣膜病14例，高血压心脏病10例，扩张性心肌病4例，NYHA心功能分级，Ⅱ级2例，Ⅲ级39例，Ⅳ级15例。临床观察组50例，男41例，女9例，平均年龄(65±8.7)岁，原发病为冠心病26例，心脏瓣膜病7例，高血压心脏病13例，扩张性心肌病4例，NYHA心功能分级，Ⅱ级3例，Ⅲ级35例，Ⅳ级12例。两组患者年龄、性别、NYHA心功能分级具有可比性(P＜0.05)。两组患者均除外支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，无明显的心动过缓及Ⅱ度以上房室传导阻滞。

1.2 BNP检测方法

采用免疫荧光法测定BNP，在静息状态下抽取患者静脉血2 mL，置于有EDTA抗凝药的试管中，离心分离出血浆，而后加入Triage诊断仪(美国Biosite公司产品)，血浆与BNP的鼠类单克隆抗体和多克隆抗体发生反应产生荧光信号，诊断仪通过测定荧光强度定量测定BNP浓度。

1.3 治疗方案

所有患者入院后予以利尿剂、地高辛或西地兰、ACEI，监测每日尿量、体重、水钠潴留情况。BNP监测组在入院时、入院第3天、第7天监测3次BNP值，若BNP下降幅度＞50%，开始加用β受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔)，起始剂量6.25 mg，每日2次，使用后1周、2周复查BNP，若BNP无上升或患者心衰症状无加重，逐渐加至(12.5～25)mg，每日2次。临床观察组根据临床表现和影像资料综合判断(水钠潴留明显改善、可平卧、无夜间阵发性呼吸困难、利尿剂减量、X片显示肺淤血减轻或无淤血现象)决定加用β受体阻滞剂，起始剂量同BNP监测组，使用后每周评估临床症状，若心衰症状无加重，逐渐加至(12.5～25)mg，每日2次。

1.4 观察指标

观察入院至开始使用β受体阻滞剂的时间，住院天数，住院期间心衰恶化率(再次发生急性左心衰、水钠潴留加重、利尿剂需加量)，住院病死率，出院后1个月再入院率，出院时及出院后1个月β受体阻滞剂使用剂量。

1.5 统计学分析

用STAT7.2软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(s)表示，两组比较使用t检验，计数资料采用卡方检验或确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

106例心衰患者住院期间电解质、血糖、血压、肾功能均无明显异常，未发生严重缓慢性心律失常。两组住院期间心衰恶化率(8.9%vs 8.0%)、住院病死率(3.5%vs 2%)、住院天数(22.18±5.39)d vs(26.78±6.22)d、出院后1个月再入院率(3.5%vs 2%)比较均无统计学意义(P＞0.05)。与临床观察组比较，BNP监测组入院至开始使用β受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔)的时间缩短(5.62±2.38)dvs(8.75±3.59)d，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表1)，出院时(31.26±5.89)mg vs(22.63±4.36)mg及出院后1个月(34.58±3.71)mg vs(25.67±4.38)mg β受体阻滞剂平均使用剂量均大于临床观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 BNP监测组和临床观察组β受体阻滞剂启动时间及使用剂量比较

3 讨论

心衰治疗的目的是减少疾病的发病率和死亡率，对于慢性心衰患者，延缓心脏疾病的进展是其主要目标之一［1］。循证医学已经证实β受体阻滞剂可以改善心衰患者的长期预后，1999年的欧洲多中心CIBISⅡ研究结果显示β受体阻滞剂使用1年可使轻到中度心衰患者死亡率降低1/3［2］，随后的COPERNICS研究显示对于重度心衰患者β受体阻滞剂使用亦可降低1/5死亡率［3］，但是由于β受体阻滞剂负性肌力作用较强，治疗初期患者容易出现水钠潴留加重、低血压等不良反应，而住院心衰患者处于急性心衰加重期，迫使临床医生减量、中断使用或难以决定何时开始使用及增加β受体阻滞剂剂量，蒋涛等人调查绵阳地区3所三级综合性医院住院心衰患者的资料显示，住院期间使用β受体阻滞剂的患者仅占33.21%，未使用的原因主要是心功能Ⅳ级，其次为低血压［4］。仅根据临床症状来判断患者能否安全使用β受体阻滞剂导致医生的临床经验和主观性对治疗方案影响较大，缺乏可靠性和客观性，难以保证规范合理的使用β受体阻滞剂，使慢性心衰患者获益。

BNP是由心室合成分泌的一种多肽，在心室壁张力增加或容量负荷过重时升高，国内外多个研究结果表明BNP是心衰的独立预测指标［5-11］。1991年，Mukoyama等［5］首次报道了心衰患者血浆 BNP升高，且升高程度与心衰严重程度成正相关。Mccullough等［12］2002年报道的多中心、前瞻性研究表明BNP＞100 pg/mL时，诊断心衰的灵敏度、特异度均在90%以上，诊断准确性达到83%，比临床医生的判断更加准确。近年来，BNP除了作为心衰的诊断和预后评估指标以外，已逐渐开始作为指导心衰治疗的指标，随着PROTECT研究结果的陆续发表，BNP等生物标志物将更多用于心衰病人的临床用药指导［13-15］。我国2010年急性心衰诊治指南中提出BNP是心衰治疗、预后评估的一个重要指标，且应动态监测，治疗后应较基线降低30%［1］。

我们采用监测BNP水平指导住院心衰患者的酒石酸美托洛尔初始启用及逐步增量，研究结果显示对于NYHAⅢ～Ⅳ级的住院心衰患者，BNP监测组较临床观察组开始启用β受体阻滞剂的时间更早，患者出院时及出院后1个月随访β受体阻滞剂增量更顺利。临床医生担心的β受体阻滞剂使用并加量后的心衰恶化、住院死亡等事件发生率两组之间并无差异，证实BNP水平指导心衰急性加重的住院患者β受体阻滞剂能保障用药的安全性。

本研究提出心衰患者血浆BNP水平指导β受体阻滞剂使用，有利于药物的早期启用和增量使用，使住院心衰患者更能受益，保障了用药的安全性。进一步证实BNP在慢性心衰治疗中的指导意义。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(3):195-208

［2］ Madhok V.The accuracy of symptoms，signs and diagnostic tests in the diagnosis of left ventricular dysfunction in primary care:A diagnostic accuracy systematic review［J］.BMC Family Practice，2008，9(1):56

［3］ Fuster V，Rydén LE，Asinger RW，et al.Cannom DS ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines［J］.Circulatim，2001，104(17):2118-2150

［4］ 蒋 涛，李德才，刘思泰，等.绵阳市慢性心力衰竭患者β受体阻滞剂使用情况动态分析［J］.川北医学院学报，2006，26(1):18-21

［5］ Mukoyama M.Brain natriuretic peptide as a novel hormone in humans.Evidence for an exquisite dual natriuretic peptide system，artial natriuretic peptide and brain natriureticpeptide［J］.J Clin Invest，1991，87(4):1402-1412

［6］ 袁 方，方唯一，张 敏，等.血浆脑利钠肽水平在慢性心力衰竭患者中的临床诊断价值研究［J］.中华心血管病杂志，2007，35(12):1149-1150

［7］ 郑世良，刘 瑜，王 敏，等.B型利钠肽在老年人心力衰竭诊断和预后判断中的作用［J］.中华老年医学杂志，2007，26(9):681-682

［8］ 李彦红，王凤芝.生长激素和脑利钠肽在慢性心力衰竭诊断中的对比研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2007，15(6):409-413

［9］ 蔡洪流，方 强.血浆B型利钠肽浓度对心力衰竭诊断及预后判断的作用［J］.中华急诊医学杂志，2006，15(9):816-819

［10］江洁华，廖伟娇，高启键，等.血清BNP测定在充血性心力衰竭诊断中的应用［J］.热带医学杂志，2006，6(2):178-180

［11］昊永健，张 朝，周康永.倍他乐克治疗慢性充血性心力衰竭疗效观察［J］.川北医学院学报，2004，19(1):61-62

［12］ Mccullough PA，Omland T，Maisel AS.B-type natriuretic peptides:a diagnostic breakthrough for clinicians［J］.Rev Cardiovasc Med，2003，4(2):72-80

［13］ Maisel A.Biomonitoring and Biomarker-Guided Therapy:The Next Step in Heart Failure and Biomarker Research.Alan Maisel［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(18):1890-1892

［14］ Januzzi JL Jr.，Rehman SU，Mohammed AA，et al.Use of aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide to guide outpatient therapy of patients with chronic left ventricular systolic dysfunction［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(18):1881-1889

［15］ Bhardwaj A，Rehman SU，Mohammed AA，et al.Design and methods of the Pro-B Type Natriuretic Peptide Outpatient Tailored Chronic Heart Failure Therapy(PROTECT)study［J］.Am Heart J，2010，159(4):532-538