腹腔镜与开腹全子宫切除术对术后深静脉血栓形成影响的对照研究

付燕燕，蒲建新

(克拉玛依市中心医院，新疆 克拉玛依，834000)

外科手术与创伤可引起凝血、纤溶系统变化，是导致术后血栓形成的重要危险因素之一。文献报道，术中、术后静脉血栓率高达40% ～80%，因大部分较小的静脉血栓未引起临床症状而被忽视［1］。腹腔镜子宫切除术因具有患者创伤小、康复快的优点，被认为是子宫全切的标准术式之一，目前已在临床得到广泛应用。随着腹腔镜手术的开展，妇科腹腔镜手术后并发深静脉血栓形成(deep vein throm-bosis，DVT)、肺栓塞均有报道［2］。我们采用临床非随机对照研究的方法，分析2010年1月至2011年12月我院为子宫良性疾病患者行腹腔镜与传统开腹子宫切除术后机体凝血及纤溶指标的变化，以期指导术后DVT的预防与治疗，减少术后DVT的发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2011年12月我院为65例良性子宫疾病患者行子宫全切除术，按患者及家属意愿非随机分为两组，32例行腹腔镜子宫切除术(腹腔镜组)，33例行开腹子宫切除术(开腹组)。腹腔镜组32例患者中汉族20例、维吾尔族10 例、蒙古族2 例，平均(48.2 ±6.8)岁;开腹组33例患者中汉族18例、维吾尔族9例、哈萨克族4例、蒙古族2例，平均(50.8±4.3)岁。入选病例均符合以下条件:(1)排除恶性疾病;(2)体重指数18～32 kg/m2;(3)40～60岁;(4)肝肾功能、血常规、凝血功能正常;(5)术前无血栓等相关疾病;(6)围手术期未使用抗凝剂、止血药;(7)排除下肢静脉曲张与静脉炎等疾病。两组患者年龄、民族、疾病分类、子宫大小等临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。术后DVT诊断符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》(2007年版)诊断标准。

1.2 手术方法 均采用气管插管静脉复合麻醉。腹腔镜组患者取15～30度头低臀高膀胱截石位，常规建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，维持气腹时间110～160 min，平均(137±16.2)min。均按常规术式施术，腹腔镜组手术时间106～190 min，平均(125±18.4)min;开腹组手术时间96～180 min，平均(119 ±21.3)min。

1.3 标本采集检测 分别于术前、术毕即刻、术后24 h及术后48 h抽取患者肘部静脉血立即送检。按统一操作流程，采取的血液标本均于30 min内开始检测，分别测定凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplatin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、D-二聚体(D-D)及纤维蛋白原(fibrinogen，FG)等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。计数资料采用 χ2检验，计量资料以均数 ±标准差(±s)表示，各组间数据的比较依据资料性质采用t检验或方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术前后凝血指标的变化 两组患者术前PT、APTT、TT无明显差异，术毕即刻及术后24 h两组患者APTT明显缩短，与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05);但组间相比差异无统计学意义(P＞0.05)。术后48 h，两组患者APTT指标与术前相比未发生明显变化，两组间相比差异无统计学意义(P＞0.05)。与术前相比，PT、TT值术毕即刻、术后24 h及术后48 h均未发生明显变化，两组相比差异亦无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 手术前后纤溶指标的变化 与术前相比，术毕即刻两组患者D-D值明显升高，差异有统计学意义(P ＜0.05);术后 24 h、48 h 进一步升高，与术毕即刻相比差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。术毕即刻、术后24 h两组患者FG均升高，与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05);两组间差异无统计学意义(P＞0.05);术后48 h无明显变化(P ＞0.05)。见表2。

表1 两组患者手术前后PT、APTT、TT指标的比较(±s)

表1 两组患者手术前后PT、APTT、TT指标的比较(±s)

#P ＜0.05 vs.术前

指标 组别 术前 术毕即刻 术后24 h 术后48 h PT(t/s)腹腔镜组 12.63±0.66 11.47±0.94 12.46±0.74 11.12±0.69开腹组 12.58 ±0.78 12.51 ±0.76 11.54 ±0.19 12.23 ±0.69 APTT(t/s)腹腔镜组 35.38±4.63 26.15±3.69# 26.81±3.52# 32.47±4.32开腹组 31.73 ±5.13 27.81 ±4.27# 26.78 ±4.53# 30.78 ±5.19 TT(t/s)腹腔镜组 1.04±0.13 0.98±0.11 1.02±0.18 1.02±0.18开腹组1.04 ±0.16 1.01 ±0.13 1.01 ±0.09 1.01 ±0.09

表2 两组患者术前、术后纤溶指标测量结果的比较(±s)

表2 两组患者术前、术后纤溶指标测量结果的比较(±s)

#P ＜0.05 vs.术前;*P ＜0.05 vs.术毕即刻

48 h D-D(ρ/mg·L-1)腹腔镜组 0.17 ±0.12 0.31 ±0.22# 0.42 ±0.16#，* 0.38 ±0.16#，*开腹组 0.14 ± 0.08 0.27 ±0.06# 0.44 ±0.21#，* 0.34 ±0.32#，指标 组别 术前 术毕即刻 术后24 h 术后*2.96 ±1.02 FG(ρ/g·L-1)腹腔镜组 2.76±0.49 3.62±0.77# 3.15±1.33# 2.85 ±1.04开腹组 2.81 ±0.57 3.02 ±0.42# 3.56 ±1.21#

2.3 术后发生DVT的情况 腹腔镜组中2例发生 DVT，1例住院期间发现，1例出院后3 d发现，发生率为6.3%(2/32)。开腹组发生3例，均于住院期间发生，发生率9.1%(3/33);两组DVT发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

腹腔镜手术具有组织创伤小、视野清晰、术后患者康复快等优点，目前绝大多数妇科手术可在腹腔镜下完成。腹腔镜与开腹手术后发生DVT均有报道，如发现、处理不及时，可发展为肺栓塞，甚至危及患者生命。

腹腔镜手术能否导致DVT发生率上升，目前尚存有争议［3］。大部分学者认为，腹腔镜手术创伤小、术后康复快、下床活动与住院时间短，因此DVT并发症发生率较开腹手术低。Shapiro等［4］通过分析 31 109例直肠手术，Nguyen等［5］通过分析138 595例腹腔镜手术后发现，与开腹手术相比，腹腔镜手术DVT发病率较低，建议微创治疗。但也有学者认为，腹腔镜手术中患者体位的变化及CO2气腹压力均可导致腹腔压力增加，过高的腹内压可使血管内皮受损，从而启动内源性凝血途径，血流缓慢可导致相对血栓前状态及术中、术后DVT［6-7］。

正常情况下，机体的凝血、抗凝及纤溶功能保持动态平衡，不会造成血栓性疾病。受到创伤时，血流动力学发生改变，凝血功能亢进或纤溶功能减退时，容易形成血栓。PT、APTT、TT、D-二聚体、FG 是凝血与纤溶系统的重要指标，检测上述指标可灵敏且准确地反映机体凝血与纤溶状态。本文通过检测腹腔镜及开腹全子宫切除手术前后患者凝血及纤溶指标，证实两种手术后患者血液均呈一过性高凝状态，这与大多数文献结果相似［8-9］。本研究中两组患者术后均有DVT发生，支持两种术式均有引发DVT的风险。静脉血流滞缓、静脉壁损伤与血液高凝状态是术后DVT的3项主要因素。有学者认为，腹腔镜子宫切除术中特殊的头低足高位利于下肢血液回流，从而降低了对机体凝血纤溶系统的影响［10］。但有的学者认为，腹腔镜子宫切除术由于患者取膀胱截石位，双下肢静脉受压，同时气腹所导致的压迫作用，使下肢静脉回流受阻，血流减慢，存在静脉淤滞与高凝状态，为DVT的形成提供了条件［11］。研究表明，妇科手术后，尤其癌症患者是并发DVT的高危人群［12］。

Nick等［13］分析了849例腹腔镜妇科手术患者，发现0.7%(6/849)的患者术后出现有症状的DVT，认为对于复杂的腹腔镜妇科手术，术后抗凝治疗可获益。Holzheimer认为，下肢静脉曲张、下肢浅表静脉炎及下肢静脉血栓史可增加腹腔镜手术并发DVT 的危险性［14］。Ritch 等［15］的研究表明，接受腹腔镜子宫切除术的患者并发DVT的发生率较低，但大于60岁、有内科合并症及癌症患者发生DVT的风险较高，患者未常规予以血栓预防措施，与胡剑平等［16］的研究结果相似。

综上所述，腹腔镜与开腹子宫全切术均有并发DVT的风险，应有防范意识，严格把握腹腔镜手术适应证，采取利于下肢静脉血液回流的手术体位，术中采取间断气腹方式可降低DVT的发生几率［17］。对于妇科恶性肿瘤、60岁以上、有血栓病史或静脉炎病史的血栓风险患者，术后推荐常规预防血栓的加强治疗［18］。术后通过穿防血栓压力袜，主动、被动活动下肢，早期下床活动等机械与药物预防可减少额外的风险。术后定期检测D-二聚体等指标可指导治疗、判断预后。研究显示［13］，腹腔镜妇科手术患者 DVT发病中位时间为术后15.5 d(1～41 d)。由于腹腔镜术后患者康复相对较快，出院时间较早，如出院后未进行正确的护理指导，可能更容易发生DVT［19］，且发现晚，延误最佳治疗时机。因此，对于高风险的患者，延长抗凝治疗时间、完善术后康复指导、密切随访更为重要［20］。由于本研究样本量较少，仅局限于良性疾病子宫全切术，且为非随机对照研究，结果尚需进一步论证。

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