糖尿病周围神经疾病临床诊断方法的价值评估

龙振钊，赖绮云，李伟坤

(广东省广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400)

糖尿病周围神经病(Diabetic Peripheral Neuropa-thy，DPN)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)患者在长期慢性高血糖状态及因糖尿病引发的各种生理、病理综合改变所致的神经系统损伤，主要表现为自主神经病变和慢性感觉运动性的对称性周围神经病变，是糖尿病最常见的慢性并发症之一［1］。DNP临床表现复杂，且诊断方法多样。不同的诊断方法和诊断标准，均会影响DNP的诊断。本研究以神经传导综合诊断标准［2，3］为“金标准”，评估多伦多临床评分系统(TCSS)、密歇根神经病变筛选法(MNSI)和神经症状/神经缺陷评分(NSS/NDS)三种不同诊断方法对DNP临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选取我院内分泌科2010年1月至2011年10月收治2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)住院治疗患者218例。其中男性125例，占57.3%，女性93例，占42.7%;年龄37－82岁，平均年龄(58.7±14.3)岁;DM病程3－25年，平均(15.84±4.37)年。所有纳入本研究的病例均符合WHO 1999年2型糖尿病诊断标准［4］。所有研究对象均行血脂、血常规、血电解质、肝肾功能、心电图和头颅CT等检查。排除：尿毒症、颈椎病、骨关节炎、腰椎间盘突出、系统性红斑狼疮、甲状腺功能异常等合并疾病患者。

1.2 肌电图检查：参照中国人民解放军总医院肌电图标准［5］，保持室温22－25℃，采用丹迪keypoint肌电图仪测定正中神经、尺神经、腓总神经、腓神经感觉传导速度(Sensory Never Conduction，SCV)和胫神经运动传导速度(Motor Never Conduction，MCV)。表面电极记录神经传导速度(NCV)。

1.2 周围神经疾病评定标准

1.2.1 神经症状/神经缺陷评分(NSS/NDS)［6］：该系统包括神经症状评分和神经缺陷评分。神经症状评分包括：下肢疼痛、麻木、抽搐、无力等症状，评分3－4分判为轻度，5－6分判为中度，7－9分判为重度。神经缺陷评分包括：温度觉、针刺觉、大拇指振动觉(128Hz音叉)和踝反射，评分3－5分判为轻度DPN，6－8分判为中度DPN，9－10分判为重度DPN。

1.2.2 多伦多临床评分系统(TCSS)［7］：该系统包括神经症状评分、感觉功能检查和神经反射。神经症状评分包括下肢感觉异常、疼痛、麻木、乏力或行走异常等;满分为6分，有症状记1分，正常或无记0分。感觉功能检查包括振动觉、触觉、位置觉、温度觉和针刺觉，满分为5分，减弱记1分，正常或无记0分。神经反射检查包括及膝反射和双侧踝反射，满分为8分，减弱记1分，完全消失记2分，正常或无记0分。总分19分。评分0－5分判为无DPN，6－8分判为轻DPN，9－11分判为中度DPN，12－19分判为重度DPN。

1.2.3 密歇根神经病变筛选法(MNSI)［8］：该系统包括踝反射、足部溃疡、足外观检查和振动觉检查。每项检查1分，检查双侧计分，共8分，MNSI＞2诊断为DPN。

1.3 统计学方法：采用SPSS16.0软件进行数据处理。采用灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、Youden指数、Kappa值和ROC曲线对三种DPN诊断方法进行评价。

2 结果

2.1 DPN诊断结果：采用神经传导综合诊断标准诊断218例DM患者，确诊DPN 123例，确诊率为56.4%。NSS/NDS诊断84例，MNSI诊断102例，TCSS诊断118例，见表1。

表1 三种诊断方法对DPN的诊断结果比较

2.2 评价指标：各诊断方法的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、Youden指数、Kappa值等见表1。其中MNSI和TCSS与神经传导综合诊断标准一致性较高(P＞0.05)，NSS/NDS的一致性较低(P＜0.01)。

2.3 ROC曲线：ROC曲线下面积(Az)越大，诊断价值越高。Az=0.5，表示无诊断价值;0.5＜Az＜0.7，表示诊断准确率低;0.7≤Az≤0.9，表示诊断准确率中等;Az＞0.9，表示诊断准确率高。由表2可见，TCSS的Az为0.829，MNSI为0.793，表示二者诊断准确率中等;NSS/NDS为0.563，表示该诊断准确率低。

表2 三种方法诊断DPN的ROC曲线下面积

2.4 完成时间：三种不同诊断方法的平均完成时间为：MNSI耗时最短为5.72±1.04 min;NSS/NDS其次为11.58±0.95 min;TCSS耗时最长为17.31±0.99 min。

3 讨论

神经病变症状多为主观感觉，难以量化和比较。糖尿病周围神经病的诊断方法，可量化糖尿病周围神经病的病变程度，便于临床记录、统计和比较。糖尿病周围神经病的诊断方法种类较多，不同的诊断标准和诊断方法，所得出的DPN诊断结果均不一致。目前，临床DPN诊断标准尚未达成统一。神经传导速度检查(Nerve Conduction Velocity，NCV)曾一度被视为DPN诊断的“金标准”［9］，但NCV检查只适用于大神经髓鞘病变，对以小神经纤维和神经末梢病变为主DPN早期诊断并不敏感，因此常出现假阴性诊断［10］。其次，NCV诊断时间较长、成本高且检测伤口，故不宜作为糖尿病门诊常规检查广泛推广。本实验采用神经传导综合诊断标准为“金标准”，更符合临床实际应用。

本实验采用贾伟平等［11］推荐的NDS与NSS相结合的方法，即NSS/NDS检查法诊断DPN。218例2型糖尿病患者中，84例诊断为DNP;Kappa值为0.402，说明NSS/NDS检查与神经传导综合诊断标准一致性较差;Az=0.563，说明NSS/NDS检查诊断准确率较低。实验结果表明，仅依靠症状诊断DPN的NSS/NDS检查法不适用于临床DPN的筛查和诊断，使用此评分方法，易导致一些无明显临床症状的DPN患者被漏诊漏治，这一结论与文献报道结果相一致。

实验结果表明，采用MNSI检查法诊断DNP，218例2型糖尿病患者中，102例诊断为DNP;Kappa值为0.535，说明NSS/NDS检查与神经传导综合诊断标准一致性较好;Az=0.793，说明NSS/NDS检查诊断准确率中等。

采用TCSS检查法诊断DNP，218例2型糖尿病患者中，118例诊断为DNP;Kappa值为0.554，说明NSS/NDS检查与神经传导综合诊断标准一致性较好;Az=0.829，说明NSS/NDS检查诊断准确率中等。

MNSI与TCSS两者相比较，TCSS的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、Youden指数和Kappa值均高于MNSI，但二者之间无显著性差异(P＞0.05);其次二者Az均为0.7≤Az≤0.9，TCSS Az最大，但与MNSI相比，无显著性差异(P＞0.05)。结果表明，两种诊断方法的诊断价值相当，但也各有优缺点。MNSI操作简单，耗时较短，但未对DNP的严重程度进行评价，适用于门诊检查;TCSS操作繁琐，耗时长，但可对DNP的严重程度进行评估，适用于住院病人。

DNP是临床表现较为复杂多样的慢性神经病，症状和体征均存在个体差异性，其诊断、分型和分期亦不像其他并发症具有较为明确的指标，这也是临床DNP诊断的准确率存在较大差异的原因。任何一种诊断方法都无法包含所有DPN诊断症状的信息，因结合实际情况，选择最佳诊断方法;其次DNP诊断方法的联合应用，也有助于确诊率的提高。

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