彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓形成诊断中的应用

温德惠

（河北北方学院附属第一医院超声医学科，张家口 河北075000）

下肢深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）是临床常见病、多发病，是指下肢深静脉系统内血液异常凝结、阻塞管腔，进而导致静脉血液回流障碍的外周血管疾病。其发病率高达7%～58%[1－2]，且呈逐年上升趋势。国内文献报道临床上本病的发病率约为26.83%[3]，而尸检的发生率更是高达35%～52%[4]，本病常见于产后、创伤及长期卧床者。下肢深静脉血栓后引起深静脉瓣功能不全导致的各种症状给患者带来极大的痛苦，严重影响患者的生活质量以及劳动能力，另外急性血栓脱落后极易导致肺栓塞，其并发症严重威胁着患者的生命安全。研究表明[5－7]，肺栓塞病例中来源于下肢深静脉血栓形成者超过90%。临床上人们越来越重视该病，而早发现、早诊断、早治疗对预后起着至关重要的作用。

目前下肢深静脉血栓的诊断方法主要有静脉造影、超声成像、多层螺旋CT静脉造影 （multi－slice spiral CT venography，MSCTV）、MRI／MRV、放射性核素及血浆D－二聚体测定等，其中静脉造影是诊断该病的 “金标准”，但其为有创性检查，存在一定的危险性还可引发一些并发症而且不能进行重复检查。超声检查具有价格低廉、安全无创、无痛苦、无禁忌症、方便快捷、可重复检查、图像直观、操作简便、敏感性高、可动态观察等优点，因而超声检查已逐渐成为诊断下肢深静脉血栓的首选影像学方法。

1 下肢深静脉血栓形成的病因

静脉血流滞缓、静脉壁损伤及血液高凝状态为下肢深静脉血栓形成的3大因素，这一经典理论最早由Virchow于1846年提出，并得到现代医学研究的证实。有人[8]认为下肢深静脉血栓形成的第四因素为患者机体纤溶状态，亦得到众学者公认。长期卧床、外科手术、严重创伤、某些恶性肿瘤、静脉曲张、心肌梗死、充血性心衰、高龄、妊娠、肥胖、长期口服避孕药、雌激素及凝血因子异常等为常见高危因素[9－10]。其他相关因素还包括高血糖、高血脂、高尿酸血症、血液黏度高及缺少运动等[11]。

2 下肢深静脉血栓的组成、分类及分期

静脉血栓根据组成成分可分为3种类型：红血栓或凝固血栓，主要由红细胞和纤维素及散在的血小板和白细胞组成；白血栓，由纤维素、成层的血小板和白细胞组成，白血栓内红细胞极少；混合血栓，这类血栓最常见，分头部、体部和尾部，头部由白血栓构成，体部由板层状的红血栓和白血栓构成，尾部由红血栓或板层状的血栓构成。

下肢深静脉血栓形成根据解剖部位分为3型，即中央型、周围型及混合型。中央型指血栓发生于髂股静脉者；周围型包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成；混合型指全下肢深静脉血栓形成[12]。Park[13]等报道髂外静脉为下肢深静脉血栓最好发的部位，约占65%，其次为股静脉 （约58%）、髂总静脉 （约50%）、腘静脉 （约47%），腓静脉最少只占约21%。下肢深静脉血栓发生于左下肢者明显多于右下肢，约3～4∶1。其原因可能为左髂总静脉受右髂总动脉压迫导致管腔相对狭窄，血液回流受阻所致[14]。

下肢深静脉血栓按时间分为急性期、亚急性期及慢性期。发病两周内为急性期，两周到24周为亚急性期，24周以上则为慢性期[15]。

3 超声诊断下肢深静脉血栓的敏感性、特异性及准确性

随着超声设备在临床上的广泛普及和超声诊断技术的迅速发展及超声医师诊断水平的不断提高，超声诊断下肢深静脉血栓的敏感性、特异性及准确性都有了显著提升。1997年，Jolly[16]等报道CDFI技术对急性下肢深静脉血栓的检出敏感性为100%，特异性为75%。刘禧经过对相关文献的分析认为彩色多普勒超声检查急性下肢深静脉血栓的敏感性为92%～95%以上，特异性为97%～100%[17]。Kearon报道彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的敏感性和特异性分别超过95%和98%[18]。刘滨月等[15]报道国内外资料显示彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的敏感性为88%～98%，特异性为97%～100%，而准确性也高达97.8%。刘真君等通过对304例深静脉血栓病历研究认为彩色多普勒超声诊断下肢静脉血栓敏感性为92%～96%，准确性在92%以上，诊断率为97%[19]。李俊来报道多普勒超声诊断下肢静脉血栓的敏感性和特异性均在90%到100%之间[20]。林文武[21]通过对85例疑似下肢静脉血栓患者行彩色多谱勒超声检查，结果确诊82例，准确率为96.5%。吴敏颖[22]研究表明中央型血栓及周围型血栓的诊断准确率存在较大差异，中央型血栓诊断准确率超过95%，周围型血栓诊断准确率在60%到90%之间。综上所述，虽然关于超声诊断下肢深静脉血栓的敏感性、特异性及准确性各家报道不一，但超声诊断下肢深静脉血栓的敏感性、特异性及准确性均在90%以上，甚至可以达到100%。

4 下肢静脉血栓的超声检查方法

患者一般取仰卧位、俯卧位或站立位，大腿适当外展，暴露腹股沟及下肢，必要时抬高足部，使腿部肌肉放松。探头选用5～10MHz，某些肥胖患者，由于其血管位置较深，图像质量不满意的情况下，可改用低频探头进行检查，以期获得满意图像。检查顺序可为首先从股总静脉、股深静脉、股浅静脉开始，向上扫查髂静脉，向下依次扫查腘静脉、胫后静脉、小隐静脉等，也可为沿着髂静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉，胫后静脉，小隐静脉等依次扫查。分别行纵切面及横切面扫查，二维超声重点观察血管内径、管壁、管腔、腔内回声以及血管周围情况。CDFI观察静脉血管内血流充盈情况，频谱多普勒检测静脉内血流速度以及血流频谱的改变。检查中要注意双侧对比。探头适当加压，注意血栓急性期应慎重，避免探头加压导致血栓脱落引起肺栓塞，观察静脉血管受压下的变化，并行瓦氏试验或挤压远端肢体以观察静脉血流及流速改变。记录血栓位置、大小以及血流改变情况。

5 下肢深静脉血栓的超声表现

下肢深静脉血栓的超声表现与血栓的分期、血栓阻塞静脉的程度等密切相关，表现不一。

5.1 下肢深静脉血栓的二维超声表现

急性期：此期血栓处于形成初期，红细胞及血小板小梁结构较疏松，二维超声显示腔内血栓表现为较均匀的无回声或低回声 （低回声为低于被检查静脉周围骨骼肌回声），血栓大小不等，可完全或部分阻塞管腔，受累段静脉扩张明显，直径增宽，但管壁尚光滑，血栓与血管壁界限较清晰。探头加压血管内径变化不明显，管腔不闭合。

亚急性期：由于此期血栓机化不够充分，故血栓回声有所增强，表现为中等回声，但部分仍表现为低回声。血栓由于收缩溶解而逐渐变小，管腔内径随之变小，管壁不光滑，管腔不能完全闭合。刘禧等认为急性期和亚急性期受累静脉管腔内径无显著差异[17]。

慢性期：此期血栓充分机化，血栓回声显著增强，呈斑块状、网状或条索状强回声，部分病例还可见钙化，后伴声影。管壁增厚，薄厚不均，回声增强，管腔内径正常或变小，粗细不均，血栓与血管壁分界不清，部分血栓与管壁广泛粘连，紧密附着。探头加压管腔不被压陷。此期还可见血栓性静脉瓣功能不全的表现。二维超声主要表现为静脉瓣增厚、僵硬。

5.2 下肢深静脉血栓的CDFI表现

急性期：静脉腔完全阻塞者，CDFI表现为管腔内血液充盈缺损或无血流信号显示；不完全阻塞者，CDFI表现为管腔内血液充盈缺损，但缺损与管壁之间的缝隙内可有血流信号显示，呈 “轨道征”或表现为不规则血流信号[9]。挤压病变远侧肢体或Valsalva动作时受累段静脉管腔内亦无血流信号显示。

亚急性期：CDFI表现为原血栓所在部位管腔内仍有血液充盈缺损，但范围可变小或血流信号较急性期稍增多。挤压病变远侧肢体或Valsalva动作时受累段静脉管腔内无血流信号增多。

慢性期：CDFI表现为血液充盈缺损仍存在，血栓再通者，血流信号进一步增多，可位于管腔中央或周边，也可表现为 “双轨征”等，挤压病变远侧肢体或Valsalva动作时受累段静脉管腔内无血流信号亦增多，此期侧枝循环建立开放，期内血流增快。

5.3 下肢深静脉血栓的PW表现

正常下肢深静脉PW受呼吸影响，并有呼吸样波峰[23]。下肢深静脉血栓PW表现患处取样无血流信号或低流速血流信号 （＜10cm·s－1）[24]，阻塞远端血流信号无周期性，且不受呼吸影响，呈 “恒流”频谱，挤压病变远侧肢体或Valsalva动作时血流速度增快不明显或不增快。

5.4 超声造影在下肢深静脉血栓诊断中的应用

随着超声造影技术的逐步成熟其在临床上的应用也越来越广泛，尤其是在血栓性疾病的诊断及治疗中发挥着重要的作用。超声造影可使静脉血流的信号增强，检测低速血流的敏感性进一步提高，能更准确的检测不完全阻塞性静脉血栓时的低速血流，从而明确鉴别深静脉中的血栓是完全性阻塞还是部分性阻塞[21]，为临床治疗提供依据。

近几年，靶向超声造影剂已经成为国内外学者研究的热点之一，不仅用于病变组织的靶向分子显像，也可通过与基因或药物偶联，用于病变部位的靶向治疗[25－26]，其中亲血栓性靶向超声造影剂为血栓的超声诊断提供了新的方法[27]。血栓形成时会激活血小板，而激活的血小板表面有高表达的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体。靶向超声造影剂，如携精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸多肽或精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸－丝氨酸的配体可选择性的与活化血小板表面的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体结合，而使血栓的靶向显影增强[28]。Haqisawa[29]等实验表明大量携精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸多肽的脂质微泡结合在血栓的表面，而非靶向微泡不与血栓结合。此外，还可根据血栓表面粘附靶向微泡的多少来反映血栓含有表达糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的血小板的多少来鉴别急性新鲜血栓与陈旧血栓[30]，从而为临床治疗提供依据。

6 超声与其他下肢深静脉血栓影像诊断方法的比较

6.1 静脉造影

静脉造影是公认的诊断下肢深静脉血栓的金标准[31－33]，可准确显示血栓部位、范围及血栓形成后侧支循环形成情况，是诊断下肢深静脉血栓最准确的方法。但造影剂具有一定的毒性和刺激性，可进一步加重炎症反应，出现过敏反应、导致静脉炎，甚至造成下肢深静脉血栓形成[34]。此外，静脉造影为有创性检查，不仅有检查禁忌症，还有一定的危险性及并发症。静脉造影利用的能量源为X射线，患者进行静脉造影检查时接受的辐射较大，特别是特殊人群如孕妇、婴幼儿等都不宜进行该项检查，以上这些缺点使得静脉造影的临床普及受到了很大的限制。

6.2 CT

文献报道[10]传统CT对下肢深静脉血栓的检出率较低，但是随着多层螺旋CT （multi－slice spiral computed tomography，MSCT）技术的迅速发展及普及，MSCTV已成为一种无创而可靠的静脉血管造影技术，其中CT下肢静脉造影 （computed tomographic lower extremity venography，CTLV）开创了下肢深静脉血栓影像诊断的新局面，CTLV检查范围大、碘造影剂用量少、安全无创、操作简便且空间分辨率高，重建的深静脉图像质量优于静脉造影，也可直接显示血栓，应用容积再现 （volume rendering，VR）、最大密度投影 （maximum intensity projection，MIP）、曲面重建 （curved plannar reformation，CPR）、多平面重建 （multiplannar reformation，MPR）等方法重建的图像可更清晰直观地显示血栓的部位、大小、范围、阻塞程度及侧支循环形成等情况，使得诊断下肢深静脉血栓的敏感性和准确性有了显著提高。Taffoni等[35]报道应用CTLV诊断下肢深静脉血栓时敏感性和特异性分别为89%～100%和94%～100%。但较超声相比，CTLV仍需造影剂，接受射线剂量较大且不能观察血流动力学改变及无法评估静脉瓣的功能，有文献报道[13]直接法CTLV对发生在膝部以上部位的静脉血栓分辨率较差。

6.3 其他

MRV检查无辐射、无肾毒性，可判断血栓的新旧，但其扫描时间较长，图像质量较差，费用较高，有检查禁忌症如装有起搏器、支架等的心脏病患者禁用，故限制了其的广泛应用。

放射性核素检查空间分辨率较低，一般不作为下肢深静脉血栓的首选检查，而是作为超声或CTLV的辅助检查。

血浆D－二聚体检测也可应用于早期诊断下肢深静脉血栓，虽然其灵敏度较高，但是有些因素如外伤、手术、肿瘤、妊娠等也可导致血浆D－二聚体水平的升高，因而特异性较低，故一定程度上限制了其的应用。

7 超声诊断下肢深静脉血栓的局限性

虽然超声医学已经广泛应用于下肢深静脉血栓的诊断中，但是静脉造影仍是诊断该病的 “金标准”，超声检查仍有一定的局限性。如超声设备的性能还有待进一步完善，超声医务工作者的专业知识以及诊断水平参差不齐，有待进一步提高等。

8 展 望

随着超声医学的不断发展，各种新成像技术的不断开发及日趋成熟，以及超声医务工作者经验的积累和诊断水平的不断提高，超声医学凭借其独特的优势，诊断下肢深静脉血栓有极高的敏感性、特异性及准确率，不仅可以早发现、早诊断，还可观察其演变以及对治疗效果做出评价。超声医学已成为观察下肢深静脉血栓最主要的医学影像学方法。

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