医疗服务的经济学特性与改革路径选择

杨晓玄

（北京大学光华管理学院，北京 100871）

医疗服务是维护人类健康的最后一道防线，是政府为其国民提供的基本公共服务之一。这种基本医疗服务制度的建立和发展要受到经济、政治、社会、公共政策等因素的影响，其中起主导作用的是经济发展水平和经济学理论。因此，经济学也就成为各国分析和评价医疗服务的主要理论依据。经济学分析认为医疗服务领域中存在着市场的基本要素，这些要素包括医疗服务的供方和需方，以及供需双方用于交换的医疗服务价格等。这些医疗服务行业本身的基本特征，决定了医疗服务不同于一般的市场消费活动，具有其特殊性和复杂性。

一、医疗服务的经济学特性

医疗服务并不是纯公共品。由于其具有直接的正外部性、非排他性以及一定的竞争性，从严格的意义上讲，医疗服务是一种优效品（Merit good），即政府提供的私人品。因此，医疗服务既不能完全交由政府来提供，也不能完全地推向市场。这种公共服务应当是大众化的、满足人们日常生活基本需求的服务。除此以外，医疗服务还有一些其他的经济学特性。

（一）医疗服务的不确定性

医疗服务是当人们生病以后才去寻求的服务。国内外研究数据显示，一个人生病的概率是30%左右，不生病的概率是60%左右，对于个人来说生病是相对发生概率比较低的非常规性事件。然而一旦发生，个人承担的成本就会很高而且几乎是没有上限的。此外，医疗服务与市场上一般的商品交易不同，患者利用医疗服务接受医生的诊断和治疗是一个不确定的动态过程，患者不可能在支付其应付费用的当时就立即获得一件完整的医疗服务产品。患者从就医开始，医生需根据患者的病史、症状和初步检查做出诊断、制定并实施治疗方案，根据患者病情的动态变化而调整治疗方案，直到治疗终结，这个复杂的医疗服务的生产才宣告结束。而且需要间隔一段时间后，才能感受到医疗服务的效果，才能对医疗服务的质量做出判断和评价。因此，人们才会通过保险和现代金融手段来应对这个特殊的问题。

（二）医疗服务的异质性

医疗服务与产品不同，是不可触摸的，但在有些情况下，医疗服务又是和物质形态的东西相关联的。医疗服务是医务人员和患者之间的接触、合作与互动的过程。在这个过程中，患者要买的是健康而不是病床。判断一项服务的好坏主要取决于它的一些不可触摸的特性，而不仅是附属的物质形态的设施和器具。因此，医患一方或双方同时出现的心理和行为上的变化会影响医疗服务的质量。例如，医生的态度热情或冷漠，患者的配合或误解都会对医疗服务的质量产生正面或负面的影响。

（三）医疗服务的信息不对称性

医生和患者的关系可被看作是一种广义的委托代理关系，患者是委托人，医生和医院是代理人。患者委托医生为其提供恰当、高质量的医疗服务。但在实际情况中，医患间的信息不对称问题常常影响着两者间的关系。医患双方信息不对称大致可以分为两类：一类是医疗服务的知识性和专业性使得医患双方信息的不对称，即一方不知道对方诸如能力、身体健康状况等信息，这是外生的，先定的，不是双方当事人行为造成的。信息经济学称之为逆向选择。例如，患者在就医时不了解医生的实际能力和职业道德，以及致病原因、治疗方案和价格等。医生不知道患者个人身体健康状况、支付能力、饮食偏好等等。另一类是指在签订合同前双方信息是对称的，但在签订合同后，患者缺乏相应的医疗服务信息，患者对医生的行为无法管理、约束。这是内生的，取决于另一方当事人的行为。信息经济学称之为道德风险。例如在医患关系正式建立后，医生不提供恰当的治疗就是道德风险问题。在医疗服务的过程中，代理人医生掌握了较多的信息，而委托人患者掌握的信息较少，两者之间存在着信息差别。因此，如果政府放弃监督医疗服务的价格和质量，任凭医患双方自由交易，不但会加重患者的负担，减少患者的福利，还会造成社会医疗服务资源的浪费。而医疗保障制度使得医患关系转化为医疗主体和医保之间的群体关系。极大程度上消除了医患双方间的信息不对称，充分发挥了百姓“用脚投票”的作用。

二、看病难和看病贵的经济学解释

一直以来，国内民众普遍抱怨看病难和看病贵。从常识出发，人们很难得到的商品和服务往往价格都比较低廉，而要得到贵的商品和服务通常不是很难。从之前的分析虽然我们可以看出医疗服务具有其经济特殊性，然而医疗服务仍然需要由人力、物力、财力和技术以及特定的体制来满足和支持。因此，从民众对看病难和看病贵的反映来看，我国医疗卫生系统的供需平衡方面肯定出现了问题。

看病贵主要是由于医疗服务的准入不足、支付问题没有得到很好的解决。随着经济的发展和人类社会的进步，人口老龄化，慢性病的发病率增高以及人们对自身健康关注的趋势增加必然推动了医疗服务的需求提高。美国芝加哥大学胡戈尔（Huggel）教授的研究显示，收入每上升10%，人们用于健康的支出就会增长16%。①可见随着经济的增长，人们会把更多的钱用到医疗消费上，医疗服务的需求必然增加。而医疗供给能力的长期零增长使得医疗价格被抬高。政府建立的覆盖城乡居民的基本医疗保障制度在一定程度上减小了居民的医疗负担，但同时也释放了百姓的医疗需求，如果不扩大医疗服务的供应能力，医疗服务的价格还会上升。因此，消除医疗市场准入障碍，鼓励社会力量进入，不但可以提高医疗服务的能力，还可以达到医院、百姓、政府和投资者多赢的局面。

看病难主要是由于在公立医院的绝对垄断地位下医疗卫生资源的相对供给不足造成的。从医院的总供给量来看，目前全国大约有18000多家医院，但是承担医疗服务工作的约90%以上还是公立医院。虽然中国的民间资本、社会资源和外汇储备较为充足，但是都无法进入到医疗卫生产业中来。从医疗的供给能力来看，1989年每万人的医生数是19.2人，到了2003年这一数字为14.8人。医疗服务的供给能力不升反降，而医疗服务的需求如上述所说却在不断上涨，于是医疗价格被抬高，出现看病贵的状况。如果不改变供给，政府唯一的选择就是管制医疗价格。管制的结果是医疗供给小于医疗需求，这就是为什么看病贵和看病难同时存在的一个理论分析。此外，目前中国每年医学院的毕业生达三四十万人，但医生的数量却没有增加。造成这一现象的主要原因是医生的收入过低，使很多人不愿意选择医生这个职业。而如何提高医生的收入，使更多的人选择医生这个职业，也是目前需要妥善解决的问题。

三、医疗服务改革的路径选择

通过上述的分析，鉴于医疗卫生服务的经济学特性，我国的医疗服务改革应该着重于以下两个方面。其一是增加医疗卫生服务的供应能力。具体来说一方面要分流患者，允许医生多点执业。另一方面要开放医疗市场，积极鼓励、推动社会力量办医。其二是要完善和解决支付问题，建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。

（一）分流患者，允许医生多点执业

目前我国的社区基层医疗还没有得到很好的发展。通常至少50%的病人是可以合理分流到社区和基层的，如果能够做到重症病人在大医院治疗，轻度病人在社区治疗，这将在很大程度上缓解看病难和看病贵的问题。为此，国家和政府应当加强基层医疗卫生服务机构和人员队伍的建设，只有当基层医疗服务的条件和人员队伍能够壮大充实，才可能吸引更多的医疗专业的人才到基层去就业，百姓才可能逐步恢复对社区医疗的信心。此外，中国过去从来都是把医生当作单位的财产，当作单位人，很多医院的院长不愿意让他们分流走，原因是这些名医的人力资本较多。但是，如果不把这些名医以社会人的身份分流到社区基层，以他们的品牌效应来吸引患者，那么想让50%病人分流出去终究也只是一句空话。因此国家应当允许目前已经在大医院工作的优质医生队伍在不放弃他们现有的工作条件下，在社区基层建立他们自己的执业团队。如临床社区诊所等。这样不仅可以为他们提供一些经济上的回报，同时还可以带动和壮大社区医疗服务队伍。通过这些名医的品牌效应使得百姓重塑对社区基层医疗的信心，最终使得百姓获得医疗服务最大的利益。

（二）推动社会力量办医

我国目前对医疗服务的准入管制仍然存在开放不足。尤其在高端、中端医疗市场上，对境外大医院和民营综合医院的进入更是这样。推动社会力量办医不仅是还社会力量一个公平的创业发展机会，更是增加公立医院自身改革发展所需的资源基础，可以减少财政压力。同时，充足的社会力量的进入还可以确保有效的竞争和管理，保障一视同仁的市场原则发挥作用，使得竞争的主题得以健康的成长。而目前我国公司医院都是事业单位，这样很难合理地根据市场条件的变化来及时调整义务人员的收入分配，导致了过度医疗和走穴的发生。许多专家学者也认为应当保留一部分继续由政府主导，改制一部分让市场来调节。那么究竟是“保强放弱”还是“保弱放强”引发了不小的争议。在亚当·斯密的《国富论》中对于在市场经济下政府的职责有着精辟的论述，“君主或国家的第三也是最后一种职责就是建立并维持某些公共机关和公共工程。对于一个大社会来说，这类机关和工程，当然是大有益处的，但从性质上来说，如由个人或少数人来承办，那所得利润绝不能补偿其所花的费用。所以这种事业，不能期望个人或少数人来创办和维持”。2可见现代市场经济的观点是政府应该“保弱放强”，这样才可能充分发挥社会力量和政府各自的比较优势。此外，政府还应减轻医疗卫生单位的税费负担。其中包括增值税、营业税、所得税等；同时明确卫生事业单位用房建设免交建房税、地方建设费以及各种附加费用来支持和鼓励社会力量的进入。这样被政府主导的那一部分公立医院才可能根据市场的标准来逐步有效地完善和调整，而不是简单的行政决定。从而真正推进公立医院的工资改革以适应中国市场经济的发展。

（三）完善医疗保险制度，以“补需方”作为公共财政的卫生投入路径

政府应降低住院和门诊医保基金支付门槛，降低医药费患者自负比例，完善医疗救助制度，解决困难人群就医问题，减轻低收入和老年人医疗服务负担，使困难人群有病能得到治疗。这其中，资源配置的供方需方之争一直以来都是医改的核心挑战。其中的补供方是政府福利模式，补需方是社会保险模式。在补需方的模式下，百姓是资金配置的决策主体，可以自主地选择看病的机构。无论贫富可以享有同样的权利。此外，在这种模式下，医院既要想尽办法来提高服务质量，还要改善服务态度来争取收入。而在补供方模式下的补偿机制是通过预算进行配置的，即资源是自上而下配置的，因此医院不需要进行市场调研或是实行惠民政策来同其他机构进行竞争，而是要和上级领导搞好关系，因为这是一种关系导向的行为。所以在这种模式下，资源短缺就成了非常自然的结果。目前的英国医疗保险模式就面临着这样的问题。可见，补需方的资源配置才是真正意义上赋权于百姓的公平的物质基础。

到目前为止，我国医改最主要的成就是建立了一套基本覆盖全民的医疗保险体系和基本药物制度，减轻了日益拉大的医疗资源分配不公。尽管我国医改还存在许多问题，我们相信在未来，百姓看病难和看病贵的问题能够得到很好的解决。

注释

①刘国恩：全民医保：赋权于百姓，医改论坛，2008.03

②亚当·斯密著.文熙、牟善季、谢士新译：《国富论》，武汉大学出版社，2010，P290.

[1]吴伟明，医疗卫生机构经济运行中的困难与对策，卫生经济研究，2004.05.

[2]何新根，医疗卫生服务特性与改革路径，浙江经济，2006.10.

[3]刘希华等，运用市场经济理论浅析医疗市场改革，解放军医院管理杂志，2002.09.

[4]周子君，医疗服务性质、公益性、生产与供给，医院管理论坛，2009.01.

[5]刘国恩，公立医院的改革发展解放生产力是关键，中国卫生产业，2010.07.

[6]汪志强，我国基本医疗卫生服务的困境及其纾解，湖北民族学院学报，2010.03.

[7]杨声辉、彭才华，医疗服务市场机制论，中国卫生事业管理，2002.05.

[8]王谦，医疗卫生资源配置的经济学分析，经济体制改革，2006.02.

[9]徐文，对普通医疗和大病医疗经济特性的比较分析，经济理论研究，2009.03.

[10]张蕴萍，深化医疗卫生体制改革的经济学思考，山东社会科学，2007.12.

[11]周其仁，中国医改的根本问题，中国医院院长，2011.21.

[12]曹东勃，医疗改革的民生经济学分析，财经问题研究，2010.03.

[13]赵杰，医疗体制改革中的路径依赖分析，河南社会科学，2008.03.