浅谈新农合统筹补偿方案调整测算

李润萍

（禄丰县新型农村合作医疗管理办公室，云南 楚雄 651200）

禄丰县自2003 年国家开始建立新农合制度试点时就作为云南省第一批新农合试点县之一开始了新农合制度的试点工作。随着新农合制度的不断发展，上年的补偿方案受筹资水平、基金收支状况、农民健康需求、国家政策等多方面影响，均不能适应当年的需要，每年都要根据实际情况对当年的实施方案进行适当的调整和完善。因此，补偿方案的科学测算、规范调整，对提高基金使用效率、保障参合农民受益具有重要意义。

一、方案调整的前提

（一）筹资水平变化

新农合自试点至今，各级财政补助力度不断加大人均筹资水平不断提高，由最初的人均筹资30 元（政府补助20 元），2012年提高到290 元（政府补助240 元）。筹资水平的提高，就需要对原来的补偿模式和比例进行实事求是的评估，在科学测算的基础上确立新的补偿标准。

（二）政策要求

《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010 年度主要工作安排的通知》（国办函〔2010〕67 号）提出：提高筹资标准、加快推进门诊统筹、提高补偿比例（政策补偿比达60%以上）、提高封顶线（封顶线不低于全国农民人均纯收入的6 倍以上）等，这些政策规定，也要求我们要对原补偿方案进行调整。

（三）基金超支或结余过多

国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发〔2009〕12 号）要求，新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。因此当出现基金超支或结余过多时，应综合分析上一年度运行情况，结合当年筹资情况对方案进行适当调整。

（四）参合农民医疗需求及医疗费用的变化

随着经济社会的发展及新农合补偿水平不断提高，农民的健康意识不断增强，对医疗需求不断释放，就医人数产生了变化。同时新的医疗技术、医用材料、药品的不断更新应用，导致医疗费用不断增长。人数增加和费用增长，都会导致新农合基金支出增加，因此也需要根据增长情况对方案进行调整。

（五）管理政策的变化

转诊手续和费用报销程序的变化，会导致一些不应转诊而转诊的情况，外转病人增加，一定程度上会增加基金的支出。实施过程中出台的一些补充规定，会扩大补偿范围，增加基金支出，这些情况带来的影响也要纳入调整的考虑范围。

二、方案调整的基本原则

（一）以收定支，收支平衡

新农合基金的补偿支出要量力而为，根据当年筹资总量及上年累计结余确定补偿支出规模，测算时要注意规避超支的风险。

（二）合理引导、优化流向

调整后的方案要具有利用报销比例引导参合农民合理利用医疗服务，合理选择医疗机构，减轻参合农民医疗费用负担，保障新农合基金合理有效使用。

（三）尽力保障、略有结余

新农合基金在收支平衡、略有结余的前提下，应最大限度地用于参合农民的医疗费用补偿，保证参合农民最大程度受益。按照国家对新合基金结余的规定，当年的基金结余不超过15%，累计结余不超过当年基金的30%。

（四）优先测算国家重大疾病资金

国家的重大疾病报销政策是全省统一制定的，因此在测算报销政策时要把重大疾病报销资金先预留。

三、方案调整的准备

在方案调整前，需要进行一些准备工作，包括收集相关信息、根据需要进行相关调查等，为方案调整提供必要的数据支持。要分别收集上年度门诊、住院在各级别医疗机构就诊的人数、就诊人数流向构成比例、各级别就诊的次均费用、达到封顶线以上的人数、达不到起付线的人数等。同时还要考虑下年度价格因素、评估报销比例调整后的就诊人次变化，人次流向变化等。

四、方案调整的内容、方法

（一）基金重新切块

重新对新农合补偿金和风险金进行分配，如上一年结余较多，可把结余作为下一年的风险金，下一年就可不再或少提取风险金。医疗补偿金内部也可以重新分配，根据上年运行情况和当年筹资情况，可对门诊统筹基金和住院统筹基金所占比例进行重新调整。还可以根据政策新增或调整“慢性病大额门诊补偿金”、“重特大疾病补偿金”等。以禄丰县为例，2012 年的资金切块为先提取3%的风险金，剩余资金的24%用于门诊补偿，74%用于住院补偿，2%用于重特大疾病补偿。

（二）重新设定补偿范围

根据新农合运行实际、增减基本药物、基本诊疗项目的种类等。

(三)调整补偿比、起付线、封顶线

根据资金量和政策目标，对补偿比例、起付线、封顶线进行调整，综合考虑三者间的相互影响。确定好补偿比例、起付线、封顶线后，根据准备好的数据，按照新农合方案测算方法对方案可行性进行验证。禄丰县2012 年调整后的报销政策：乡级、村级门诊减免比例分别为40%、45%，乡级、县级、县以上医疗机构报销比例和起付线分别是90%、80%、60%，100 元、300 元、600 元。全年门诊住院合计60000 元封顶。

方案调整必须符合国家的政策要求，要考虑参合农民潜在的医疗需求释放和医药费用上涨等因素，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，适时、慎重调整补偿方案。应充分体现“受益、公平、效率”的宗旨，深入调查、科学测算，尽量避免方案的频繁变动，做到“适度、渐进、稳定”，切忌大起大落，保持政策的连续性和稳定性。