产后弥漫性血管内凝血的急救护理

于贵华 马文 张英

弥漫性血管内凝血(DIC)是一种在某些严重疾病基础上，致病因素引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致微血管内弥漫性微血栓形成，多种凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以继发性纤溶亢进的获得性全身性血栓——出血综合征［1］。产后DIC是在合并产科疾病的基础上并发微血栓形成，从而发生凝血功能障碍，继之并发多功能衰竭［2］。起病急骤，临床表现复杂，病情变化快且异常凶险，产妇的病死率极高。我院手术室自2008年12月至2011年12月共收治产后DIC患者19例，本文将其护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者17例系本院住院患者，2例由基层医院转入，其中1例已于基层医院行子宫切除术仍出血不止而转入。患者年龄22～41岁，平均年龄30岁;孕周28+5～40+3周;初产妇8例，经产妇11例;剖宫产7例，阴道分娩12例。发病原因：各种原因大出血14例，羊水栓塞3例，妊高症2例。临床表现：阴道出血或剖宫产术中出血不止，出血不凝，面色苍白，少尿、低血压、甚至昏迷等不同程度的休克表现。其中2例出现皮肤散在出血点，1例出现血尿。根据实验室检查结果，结合病史及患者的临床表现，DIC诊断明确。

1.2 急救护理

1.2.1 根据当时的情况迅速组织人员立即投入到紧急备战状态，各司其职，备好抢救物品、药品及手术器械。联系相关科室如：化验室、血库，做好准备。必要时通知血液科值班人员共同参与救护。由于情况紧急，患者生命危在旦夕，患者及家属极度恐慌，无奈、无助，护理人员做好安抚工作，给予一定的心理支持，并告知家属时间的宝贵性，使其理解并积极配合。

1.2.2 患者入室后，立即建立三条有效的静脉通道。一条为中心静脉穿刺，我们一般选择颈内静脉，便于中心静脉压的监测;其余两条也要选择离心脏较近的大静脉如：肘正中静脉、头静脉、贵要静脉等。使用18GA套管针，以保证各种液体、血制品的顺利输入，是抢救成功的关键所在。穿刺时尽量选择把握性较大的血管，减少反复穿刺，防止出血不止或血肿。协助麻醉师进行诱导、插管全麻，将各种监护设备连接妥当，及时获取真实准确的信息，为判断患者的病情提供可靠的依据。立即进行快速扩容，积极纠正休克，先盐后糖、先晶体后胶体，根据中心静脉压的测定结果，调整液量、输液速度、液体种类。抢救过程中，需要输注大量的液体和各种血制品，要适当加温，预防和改善低体温，有利于促进血液循环，但不能超过37℃，以免血细胞被破坏引起溶血反应。同时加强查对制度，做到忙而不乱、有条不紊，防止差错事故的发生。DIC患者大量失血、微循环障碍，导致组织缺血缺氧，易引起代谢性酸中毒，应给予高流量吸氧，增加血氧浓度，改善机体缺氧状况。输入碳酸氢钠，及时纠正酸中毒;补充钙剂，维持水电解质平衡。

1.2.3 DIC主要表现为循环系统的改变，血液学检查是监测病情变化的可靠和必要手段，为抢救提供了真实客观依据，所以取得化验室工作人员的积极配合非常重要。术中需随时监测出凝血时间、血常规等，根据结果补充新鲜血浆、红细胞、血小板、凝血因子等。尤其是肝素的合理使用，它适用于高凝期，可以防止微血栓形成，并根据化验结果随时调整用量或停用。对于DIC患者来说，应尽量减少穿刺，而采血化验又是必需的，所以要加强护理。由于大量失血，血管不充盈，选择血管时应更加谨慎，尽量一次成功;扎止血带不要太紧、时间太久;穿刺完毕，用棉签长时间按压，但不能太用力，直至不出血为止。

1.2.4 严密监测生命特征，密切观察病情进展。由于组织缺血缺氧，严重影响各重要脏器的功能，甚至衰竭，如：心、脑、肺、肾等。除监护仪监测的心电图、脉搏、血压、血氧饱和度外，注意观察患者的瞳孔变化，了解脑细胞的损害程度。通过尿量可以了解肾功能的情况，也是衡量休克是否好转的重要指标，严格记录出入量，注意有无血尿。了解术中出血情况，观察阴道出血量及术野出血情况，根据纱布用量和引流瓶吸入量，估计出血量，结合其他监测指标给予成分输血。注意观察患者的面色，皮肤温湿度，注意加强术中保暖，增加非手术部位的覆盖，尤其是四肢末梢循环部位。当患者出血减少，血压上升，尿量增加，皮肤由苍白、湿冷变得红润、温暖，提示休克好转。遵医嘱给药，抢救过程中执行口头医嘱，先复述一遍，核对无误后，做到快速、准确、有效。术中添加器械、纱布等物品即时登记，关腹前、缝合皮肤前再认真清点，仔细核对。用后的安瓶、空液体瓶(袋)要妥善放置，术后核对无误分别进行处理。

1.2.5 去除病因，积极治疗原发病。原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施［1］。针对不同的出血原因，采取相应的止血措施。如：宫体注射缩宫素、按摩子宫，间断缝合子宫出血点;B-lynch缝合;清除残留的胎盘组织，纱布宫腔填塞等。若仍然出血不止或病情危重的患者，及时果断切除子宫，保护患者生命。术后使用有效抗生素预防感染，转入ICU病房进行监护治疗，做好术后访视工作。

2 结果

通过相关科室的密切配合，及时掌握患者的病变信息，积极抗休克，纠正酸中毒。及时补充血容量，根据不同阶段给予肝素或凝血因子、止血药等;迅速明确出血原因、部位，果断采取相应的止血措施。抢救成功16例;死亡3例，2例为基层医院转入，错过了抢救时机，另1例虽然将子宫切除，出手术室时病情平稳，次日因呼吸衰竭死于ICU病房。本组病例行子宫全切4例，子宫次全6例。

3 讨论

产后DIC是产科疾病的一种极其严重的并发症，病情凶险，危及生命。密切观察、早发现、及时处理，是阻止病情继续恶化的关键，所以要求护士具备高度的责任心和敏锐的观察力以及娴熟的操作技术，因此平时的专业技能培训非常重要。定期组织全员进行模拟急救操作演练，人人过关，熟练掌握各种急救技能。加强专科理论知识的学习，了解产科DIC的病因或诱因、临床表现及分期、常规用药，支持治疗，保证抢救时各种操作及时、准确、有效。强调“时间就是生命”，增加工作人员的使命感，分秒必争。规范抢救物品、药品管理制度，抢救设备和监测仪器定期检修，完好备用;每个手术间备有急救药品盒，定点放置，定期专人负责检查补充;其他物品由每个手术间的负责人管理，保证随用随有。

DIC患者病情危急，加上麻醉师和手术医师的术前交代，使家属更加恐惧、无助、甚至绝望，有的家属控制不住情绪嚎啕大哭，护士做好安抚工作，耐心劝慰，帮其理清思绪。尤其是行子宫切除的患者，本人毫不知情，醒后很难接受。对年轻女性来说，失去子宫是一个沉重的打击，会导致性格和心理的改变，叮嘱家属更要顾及患者的感受，不要把不良情绪带给患者，影响术后恢复，所以患者家属背负双重压力。加强术后访视工作，一般情况下，术后访视更注重手术给患者带来的痛苦，而产后DIC不同的是，突如其来的紧急或生死未卜的状况的发生，给患者及家属带来的恶性刺激和他们的心理承受能力。尽早和患者及家属多沟通，起到安慰和支持作用。进行心理疏导，给予理解和鼓励，看到积极的一面，共同树立信心，勇敢面对生活。

“紧密协作”是抢救产后DIC患者成功的前提。根据当时的情况迅速组织现有的人员进行分工合作，各司其职;血液学检查结果的及时反馈，各种血制品的及时供应，需要检验科和血库的积极配合;还有麻醉师和手术医师的共同协作都密不可分。本组病例中有1例剖宫产术中羊水栓塞诱发DIC的患者，由于特殊原因，请血液科及时会诊，在其科主任的配合指导下，未行子宫切除，患者转危为安。所以多科协作，丰富的临床经验，及时有效的药物和支持治疗，是抢救成功及减轻患者身体和心理创伤的有力保证。

1 胡豫，王雅丹.英国DIC诊疗指南阅读.国际输血及血液学杂志，2010，33：181-184.

2 许秀华.产妇DIC中凝血与纤溶系统水平临床分析.中国临床实用医学，2010，4：14-15.