3D-CTA在颅内动脉瘤诊治中存在的问题

师维红

颅内动脉瘤是常见的一种脑血管病，致死率和病残率较高，早期诊断并处理动脉瘤是防止动脉瘤再次破裂出血的有效手段。我院自2010年6月至2011年11月收治了121例颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿患者。现就诊断及治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年6月至2011年11月共收治蛛网膜下腔出血(SAH)患者121例。

1.2 方法 均首先采用8排或16排3D-CTA检查确定颅内动脉瘤，对可疑动脉瘤行DSA检查进一步确诊。并对患者在3DCTA诊治过程存在问题进一步深入研究并提出解决办法。

2 结果

2.1 影像结果 121例蛛网膜出血患者，经3D-CTA检查，确定颅内动脉瘤110例，共118个动脉瘤。其中多发动脉瘤6个，其余为单发。

2.2 动脉瘤形状 囊状动脉瘤91例，分叶状动脉瘤2个，葫芦状动脉瘤9个，假性动脉瘤12个。梭性动脉瘤4个。

2.3 动脉瘤分布区域 前交通动脉瘤48例，后交通动脉瘤32个，大脑准动脉瘤18个，其他部位动脉瘤12个。其准小脑后下动脉瘤1个，眼动脉瘤1个，颈内动脉海绵窦段4个，胼周动脉瘤2个，大脑后动脉1个。

2.4 预后 其中2例外伤性蛛网膜出血患者，因并发颅内血肿及血管痉挛，首次CTA检查动脉瘤显示不清，经保守治疗2周后，二次行CTA检查确诊胼周动脉瘤。4例蛛网膜出血患者经CTA+DSA检查均无阳性发现出院，1例患者出院3个月后，二次蛛网膜下腔出血来院CTA检查为后交通小动脉瘤漏诊。5例蛛网膜下腔出血患者经CTA检查为其它脑血管疾患。2例蛛网膜出血患者，将后交通动脉和脉络膜前动脉，颈内动脉起始部圆锥误认为阳性动脉瘤，后被否定。

110 例颅内动脉瘤行开颅动脉瘤夹闭术76例，其中2例动脉瘤行开颅手术，在动脉瘤附近发现另一个囊泡状或泡状动脉瘤，行动脉瘤夹闭+包裹术。2例因动脉瘤颈宽，粘连较重，分离困难行包裹术。其中1例较大动脉瘤夹闭后第2天在对侧蛛网膜出血并脑内血肿，后经CTA检查证实对侧大脑准动脉M2段动脉瘤破裂出血。38例动脉瘤行介入弹簧圈栓塞(其中1例行支架+弹簧圈治疗)。6例多发性动脉瘤4例行二次手术治疗。

3 讨论

多数SAH患者发病时伴有意识障碍，烦躁不安，急诊CTA检查时放射科医师适当给患者镇静剂，以免检查失败。CTA检查时使用对比剂要适当，大量应用对比剂会引起过敏反应，剂量小，脑血管显示欠清。正确掌握扫描时间，对年龄小，体重轻，心脏功能好的患者，延迟扫描时间短，反之长些。对脑血管痉挛患者适当延长［1，2］。成像数据采集，尽量做到薄层多次切割，以显示内部隐藏的病变组织。当切割组织厚度大于血管直径时，由于容积效应，血管清晰度会显著下降，所需病变组织——小动脉瘤会遗漏［1］。三维图像处理及重建，需要较长时间，在图像编辑过程中可能会出现伪影。正确掌握重建基本原则，利用平面、斜面剪辑方法，去除颅内非血管组织、颅骨、深静脉血管影像干扰，保留待处理组织，从俯卧位、前后位、侧位依次观察逐条动脉血管，思维跟随多方位多角度旋转图像进行适当调节图像亮度及透明度找到动脉瘤，充分显露瘤体瘤颈，观察瘤体大小、形态、朝向及瘤颈宽度和长度，瘤颈与载瘤动脉关系，动脉瘤与颅骨关系，脑血管痉挛程度，血管钙化范围，瘤内血栓［3］。综合应用MIP、SSD、VR、仿真血管内窥镜成像技术，以不同角度获得真实三维图像［4］。

临床若使用16排或8排CT机器进行3D-CTA检查，图像伪影减少，其真实性会加强。3D-CTA在颅内动脉瘤重建过程中可能出现假阴性或假阳性的情况。出现假阴性可能是由于：(1)动脉瘤过小，对直径小于2 mm的动脉瘤显示率很低，囊泡状或泡状微小动脉瘤发现率几乎为零，多在手术过程中被发现。(2)由于血管痉挛、狭窄，动脉血管显示不清，在血管痉挛期过后，动脉瘤再次被发现，本组2例外伤胼周动脉动脉瘤，由于透明隔血肿压怕，胼周血管痉挛，动脉瘤显示欠情楚，2周后重做CTA检查，确诊为多发性动脉瘤。(3)位于鞍旁，前后床突旁动脉瘤，颅底颅骨遮盖易漏诊［2，5-7］。(4)海绵窦动脉瘤易遗漏，其原因海绵窦动脉瘤很少引起SAH，往往在颅内其它部位动脉瘤破裂出血检查时被发现。另外放射科医师对海绵窦解剖不熟悉，在剔除颅骨过程中将海绵窦小动脉切除，出现假阴性。(5)当脑池内大量积血，颅底血管显示欠清，小动脉瘤被漏诊。出现假阳性的原因：误将颈内动脉发出后交通动脉或脉络膜前动脉起始部圆锥为动脉瘤。若多角度多方向旋转图像寻找其分支是从圆锥孤顶发出，还是由圆锥根部发出，若后者为动脉瘤，前者为圆锥［8］。

多发性动脉瘤容易被漏诊，可能是由于下列因素引起：(1)放射科医师在重建图像时，没按正常操作程序进行，仅注意颅底Willis环一级血管动脉瘤，对Willis环以远二级血管缺乏细致观查，造成该处动脉瘤遗漏。(2)重建中发现了1个动脉瘤，终止进一步全面寻找，遗漏其它动脉瘤。因颅内多发性动脉瘤多发生在双侧颈内动脉系统对称部位，颈内动脉——后交通，前交通动脉处。除常见部位外，其它部位如大脑准动脉及椎基底动脉系统也可能有动脉瘤发生。(3)由于CT机型较落后，均小于8排，起窗值太小，对Willis环以远二级血管动脉瘤信息丢失太多易漏诊。若采用8排、16排、64排CT机型可能克服扫描遗漏。(4)位于载瘤动脉起始段较大动脉瘤，由于动脉优势供应效应，其远端血管痉挛变细，远端小动脉瘤逸出CT阈值范围而不显示。

为了避免漏诊及误诊，我们强调重建CTA图像判定，应有经验放射科及神经外科医师共同完成做出颅内动脉瘤诊断，以利于神经外科医师术前评估选择方式，手术或介入。若进行手术治疗，术前根据模拟手术入路，术中依据动脉瘤位置，找到载瘤动脉，分离暴露瘤颈，选择合适动脉瘤夹，夹闭动脉瘤。

对于宽颈动脉瘤，梭状动脉瘤，HUNT-HESS分级较高，有并发症老年人动脉瘤，以及入路困难难以暴露后循环的动脉瘤，均适合介入治疗;一般多发性动脉瘤，只有1个责任动脉瘤，不管采取何种治疗方法，首先要处理责任动脉瘤，条件容许可处理多个动脉瘤;一次不能彻底处理的动脉瘤，术后使患者恢复后，选择适当时机进行二次手术或介入。3D-CTA若发现载瘤动脉有硬化斑块，管腔相对狭窄，同时动脉瘤颈有钙化灶及动脉瘤附壁血栓。在选择动脉瘤夹闭时易发生载瘤动脉血栓形成或闭塞，相当危险应提高警惕。对复杂、巨大动脉瘤，术前除做CTA检查外，还必须做DSA检查，以了解血流及代偿情况［8］。例如，CTA不能估计Willis环之间各血管代偿情况：若一侧后交通动脉缺如，对侧后交通直径必须大于1 mm才能代偿;若损伤，造成失代偿。对大脑中动脉M1近段或分叉动脉瘤，一般动脉瘤大，而且分叶不规则动脉瘤为破裂，出血形成颞叶脑内血肿，一旦破入脑室易发生脑疝，甚至造成患者死亡。由于大脑准动脉解剖及病理特征，与Willis环前部其它不同，多数不适合介入血管内治疗，需开颅直视下手术动脉瘤夹闭［9］。

除了解动脉瘤大小，形状是否分叶，瘤颈宽窄，注意囊瘤有无穿支发出，及动脉分支壁并排共享一个瘤颈。若巨大复杂准动脉瘤囊瘤有血肿形成，术中先阻断载瘤动脉，时间不应超过10 min，清除瘤内血栓后，行动脉瘤塑型术，多个动脉瘤夹夹闭。若仍处理困难，宁可残留部分瘤颈保持载瘤动脉通畅，以免引起永久性神经损害［10］。

1 李晓兵，田建民，王培军，等.多排螺旋CT脑血管容积显示技术成像临床应用.临床发射科学杂志，2004，23：188.

2 关丽明，高思佳，曲海源，等.3D-SCTA对颅内动脉瘤的临床应用价值.中国临床医学影像杂志，2000，11：4-6.

3 冯海龙，谭海斌，廖晓灵.颅内动脉瘤3D-CTA诊断效能的临床研究.中华神经外科杂志，2003，19：245-248.

4 高旭光，赵红辉，朱玉森.仿真三维CT血管内镜成像对脑动脉瘤的诊断价值及临床意义.卒中与神经疾病，2004，11：143-146.

5 赵德利，李进，张金玲，等.多排螺旋CT三维血管成像对颅内动脉瘤诊断价值的研究.临床放射学杂志，2006，25：716-719.

6 孙怀宇，王鹏.胼周动脉创伤性动脉瘤的诊断与治疗.中华神经外科杂志，2006，22：429-430.

7 李志云，黄光富，张天.颅内多发动脉瘤的微创外科治疗.中华神经医学杂志，2006，5：1154.

8 王义荣，方兵，朱先理，等.CT血管造影指导颅内破裂动脉瘤超早期手术.中华神经外科杂志，2007，23：409.

9 魏学忠，梁国标，冯里哲，等.脑动脉瘤夹闭术与栓塞术：竟争还是互补? 中华神经外科杂志，2006，22：456.

10 Shin BG，Kim JS，Hong SC.Single-Stage，operation for bilateral middle cerebral artery aneurysms.JActa Neurochirurgica，2005，147：33-38.