呼吸ICU 多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者的集束干预策略

涂 萍，徐伟英，喻花萍

（南昌大学第二附属医院呼吸科监护室，南昌 330006）

集束干预策略（bundle of care）是近年ICU专业的新名词，是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。呼吸ICU收治的患者因病情危重、免疫力低下、侵入性检查治疗较多、开放气道、抗生素应用广泛、住院时间长等多种因素，极易发生耐药菌感染。近年来，鲍曼不动杆菌已成为医院感染的重要条件致病菌，极易在呼吸ICU流行，对多种抗生素有较高的耐药性，给抗感染治疗和医院感染的控制带来了很大困难[1-2]。南昌大学第二附属医院呼吸ICU于2011年 6月至2012年5月共发生12例多重耐药鲍曼不动杆菌感染，通过采取集束干预策略，取得了较好的效果，报告如下。

1 病例资料

12例多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者，男10例，女2例，年龄 60～99岁，平均71岁；重症肺炎8例（66.7%），慢性 COPD 4例（33.3%）；使用有创呼吸机6例，无创呼吸机3例，未使用呼吸机3例；住院时间11～56 d。多重耐药鲍曼不动杆菌标本分布：痰液 10例（83.3%），血液 2例（16.7%）。

2 集束干预策略

12例患者均按照卫生部2003年颁布的 《医院感染诊断标准》进行诊断，按照 2008年卫生部颁布的《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》进行管理[3]，实行单间接触隔离，并根据药物敏感试验选择敏感性抗生素美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南-西司他丁、卡泊芬净等控制感染，肠内营养支持等综合治疗。

2.1 严格实施接触隔离

患者进行隔离治疗，挂“接触隔离”标志；治疗患者所需用品全部放置在隔离区域，血压计、听诊器、手电筒、体温计、碘伏、酒精、棉签专人专用；进入隔离区域医务人员戴口罩、帽子，穿隔离衣，戴手套；离开病室时，脱下防护用品，固定放置，隔离衣每天更换清洗消毒。每天用专用拖把、抹布，1 000 mg·L-1含氯消毒制剂对病房地面、物品表面进行擦拭消毒2次·d－1；空气用人机共存肯格王空气消毒机消毒2 h·次-1，每天2次；感染患者使用过的被服单独用双层黄色塑料袋封装并标识清楚，洗衣班按感染性衣物处理程序单独进行消毒（1 000 mg·L-1有效氯浸泡1 h）后清洁；患者产生的所有垃圾按感染性医疗垃圾处理；在呼吸ICU入口处，以宣传画廊、小册子读物等多种形式向访客介绍医院感染及预防的基本知识；严格限制家属探视时间，并规范更衣，指导探视人员严格手消毒；呼吸ICU内的保洁员缺乏最基础的医学知识，消毒隔离意识差，通过加强培训和指导，组织学习基础的消毒隔离知识，规范病房的清洁和消毒工作，避免交叉感染[4]；出院或转出科后进行彻底终末消毒，病历夹、听诊器、手电筒、体温计、监护仪导线等所有用物均用 1 000 mg·L-1含氯制剂擦洗后与床单一起用肯格王消毒机消毒2 h。

2.2 重视手卫生管理

多重耐药鲍曼不动杆菌是导致医院感染的一个主要因素，通过改变洗手设施，床边配备快速手消毒剂，提高手卫生的依从性，尤其是双手带菌的医务人员诊疗结束后，严格按七步洗手法认真洗手，以防医务人员交叉接触、诊疗、护理患者，防止病原的种植和传播。宋玉兰[3]报道在ICU工作人员手上检出鲍曼不动杆菌感染源，因此手卫生管理可有效切断细菌传播。

2.3 加强气道管理

进行吸痰、气道护理时应严格无菌技术操作，吸痰时戴无菌手套，吸痰管一用一换，气囊定时充气，防止上呼吸道细菌吸入下呼吸道。 为防止交叉感染，笔者为每位患者准备了2套管道，实行专管专用，每 7 d更换 1次，使用后管道系统实行双消毒，即先用 1 000 mg·L－1有效氯浸泡 30 min，清洗干净后悬挂晾干，再用高水平消毒备用，并进行消毒效果监测。气道湿化蒸馏水选用500 mL一瓶的独立小包装，用输液器滴入，避免污染。宋玉兰[3]报道，在呼吸机湿化瓶、蒸馏水、吸痰器的积水杯中分离出鲍曼不动杆菌导致医院感染暴发流行，因此，呼吸道器材应专人专用，保持无菌，避免在护理操作过程中引起传播。

2.4 加强营养支持

鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的饮食。对于进食情况非常差的患者及行有创呼吸机辅助呼吸的患者，及时插胃管给予肠内营养混悬剂、匀浆等高营养流质饮食。保证患者每日所需各种营养。

2.5 合理使用抗生素，遵医嘱正确用药

加强病原学检查，依据药敏试验结果及时调整抗菌药物的使用，同时定期监测医院鲍曼不动杆菌耐药性变迁；加强抗菌药物应用管理，根据病原菌、感染部位、严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物的治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等，以达到控制多重耐药的产生与蔓延，提高临床疗效的目的；各班护理人员应严格遵医嘱，按时、按量给药，现配现用，严密观察疗效和不良反应，发现异常及时通知医生。

2.6 严密观察病情变化

每天测体温 4次，发热时及时给予物理降温；密切监测神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、24 h出入量及呼吸机运转情况，有变化及时报告医生，并配合抢救。 及时吸痰，观察痰液性状、量，通过呼吸机的加热湿化装置保持气道湿化，根据医嘱留取痰作痰培养。

2.7 基础护理

1）体位皮肤护理：抬高床头 30℃，使静脉回流减少，降低颅内压，以利于减轻脑水肿。保持床单元平整、清洁、无碎屑。每 2 h翻身 1次，在翻身时拍背排痰，刺激咳嗽咳痰。及时擦干身上汗液，定期更换内衣及被服，保持皮肤清洁、干燥，预防压疮的发生。2）口腔护理：由于患者昏迷或采取鼻饲，无口腔自洁能力，易发生感染，因此根据病情及治疗情况，使患者保持口腔清洁，每日用2.5%的碳酸氢钠进行口腔护理 2次。3）对患者进行有效咳嗽训练，预防肺部感染。4）病房的通风换气每日2次，每次60 min，并注意保护身体，防止受凉等。

2.8 加强护理人员培训，提高责任心

落实各项消毒隔离制度，提高护士对医院感染相关知识的认识，树立控制院内感染重在预防的观念，保证其掌握正确的消毒方法。

2.9 做好患者健康教育，树立自身预防意识

科室护理人员通过各种形式向患者及陪护人员、家属等宣传预防感染的意义及措施，使他们了解基本的卫生常识，配合医护人员做好消毒隔离工作。

3 结果

经过综合治疗和隔离护理，12例患者中8例除首次痰培养有鲍曼不动杆菌生长外，根据药敏治疗1～2周后再进行痰培养，结果未见鲍曼不动杆菌生长，3例自动出院，1例膀胱癌术后并发重症肌无力死亡，科室同期无此类感染发生。患者住院时间缩短，减少了医院感染的发生率。

4 讨论

鲍曼不动杆菌广泛分布于外界环境中，为条件致病菌，主要在水体和土壤中，易在潮湿环境中生存，如浴盆、肥皂盒等处。该菌黏附力极强，易在各类医用材料上黏附而成为储菌源。此外本菌还存在于健康人皮肤（25%）、咽部（7%），也存在于结膜感染，亦可以是不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务人员。传播途径有接触传播和空气传播。污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介。易感者为老年患者、早产儿和新生儿；手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析患者；广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者等。在使用呼吸机患者中，肺炎发生率为 3%～5%。本组病例主要为老年人、人工气道、使用呼吸机导致感染的患者，通过严密隔离措施、重视手卫生管理、加强气道护理、环境控制、正确用药及加强营养等护理措施，有效地控制和预防了多重耐药鲍曼不动杆菌在呼吸ICU的医院感染。

[1] 黄仕明，罗映红，何英.ICU耐药鲍曼不动杆菌感染患者的护理策略[J].吉林医学，2010，31（26）：4568-4569.

[2] 熊劲芝，黄强，王红卫，等．鲍曼不动杆菌感染分布及耐药性分析[J]．中国感染控制杂志，2009，8（2）：120-121．

[3] 宋玉兰.ICU耐药鲍曼不动杆菌感染患者的护理对策[J].北方药学，2011,8（2）：120-121.

[4] 吕锡丽.ICU医院感染相关因素分析及护理对策[J].医药世界，2009,11（5）：141-142.