异位妊娠的早期诊断及药物治疗

陈明换，林家进

（阳江市保健院妇产科，广东 阳江 529500）

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，是妇科常见的急腹症之一，发病率占妊娠总数的1%～2% ，且近年来有上升趋势[1]，这可能与其发病因素如妇科炎症等有关。同时诊疗技术的提高也为异位妊娠早期诊断提供了客观依据。用全自动发光法连续检测血β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG），结合孕酮及阴道B超检查，可为异位妊娠的早期诊断和治疗赢得时间，从而降低患者的并发症与病死率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年12月至2011年12月在阳江市保健院妇产科诊治的早孕患者3 250例，动态观察β-HCG变化，其中异位妊娠患者62例（1.91%），年龄18～43岁，平均 31岁，孕 4～8周。其中输卵管妊娠59例（壶腹部 46例、峡部 8例，伞端妊娠 5例），宫角妊娠2例，间质部妊娠1例。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法

根据病史及临床表现，患者多有5～8周停经史，典型的异位妊娠三联征：停经，腹痛及不规则阴道流血。个别病例临床症状不典型，仅有阴道不规则流血或腹痛伴不规则阴道流血。

1）血β-HCG检测：对可疑患者取空腹血液2 mL，采用日本进口全自动发光仪，Roche-2010进行全自动化学发光法检测血β-HCG，若孕6周前48 h增长＜50%，孕酮＜15 ng·mL-1者，则高度怀疑异位妊娠，即使是宫内妊娠，也预示胚胎结局不良。

2）阴道B超：了解子宫内膜有无增厚、宫内有无孕囊，附件区有无包块，包块大小及性质。

3）诊断性刮宫：若患者知情同意并放弃胎儿，为确诊可行诊断性刮宫，刮出物有绒毛，基本可排除异位妊娠；若无绒毛，β-HCG下降不明显或继续上升，可考虑异位妊娠，应及时积极治疗；若无绒毛，而β-HCG继续下降，可能为宫内孕自然流产或异位妊娠自然流产，无须特殊处理，只需要监测β-HCG至正常范围[2]。

4）后穹窿穿刺:后穹窿穿刺只适用于异位妊娠合并内出血患者，若抽出暗红色不凝血液2 mL以上可高度怀疑异位妊娠。

5）腹腔镜：腹腔镜因其为创伤性检查且不能达到100%准确，只适用于部分诊断困难或异位妊娠包块较大者及估计药物治疗效果欠佳而需要同时手术者。

1.2.2 治疗方法

主要采用药物保守治疗，尤其适用于年轻有生育要求的患者。适应证：早期异位妊娠未破裂，病情轻，无明显腹痛及内出血，生命体征平稳，异位妊娠包块＜3.5 cm，未见胎心搏动，β-HCG＜3 000 mU·mL-1，肝肾功能正常、无药物禁忌证者。

1）米非司酮+中药治疗：β-HCG1000～1 500 mU·mL-1，异位妊娠包块＜3 cm，且症状轻微，则给予米非司酮 50 mg，口服，bid×3～14 d；中药桃红四物汤加减：红花 6 g，桃仁 9 g，丹参 12 g，赤芍 9 g，千足 3条，当归 12 g，党参 15 g，北芪 15 g，甘草 3 g，枳壳 12 g，乳香 6 g，没药 6 g，天花粉 20 g，每天 1 剂，连服10～30 d，并隔日检测 β-HCG，若下降≥15%，可改每周检测1次直至正常；若连续2次不降或上升，B超检查，异位妊娠包块仍＜3.5 cm则改用甲氨喋呤（MTX）加中药治疗。

2）MTX+中药治疗：MTX 50 mg·m-2肌内注射，单次给药，同时给予中药对症治疗，方法如上。治疗后第7天测β-HCG，若下降＜15%或β-HCG继续升高（仍＜3 000 m′U·mL-1），则应给予 MTX 第 2 次治疗。宫颈妊娠时也可给予MTX直接注射于孕囊，或在B超引导或腹腔镜直视下直接将药物注于孕囊内。无论哪种方法都应密切监测β-HCG变化，若连续2次不降或反升，则应改为手术或腹腔镜治疗。

1.3 疗效判断标准

治愈：β-HCG＜5 mU·mL-1，包块缩小，临床症状缓解或消失；好转：β-HCG＜5 mU·mL-1，包块无缩小，临床症状减轻；无效：7 d后测β-HCG下降＜15%或继续上升，包块无明显缩小，临床症状无明显减轻。

2 结果

62例患者中9例直接手术治疗治愈；53例药物保守治疗成功45例（85%），其中14例β-HCG＜1 500 mU·mL-1、包块＜3 cm者给予米非司酮+中药治疗12～35 d，12例治愈，2例因 β-HCG持续升高改用MTX+中药继续治疗好转；39例β-HCG 1 500～3 000 mU·mL-1，包块＜3.5 cm 者，给予 MTX+中药治疗14～56 d，29例治愈，2例因β-HCG下降缓慢出院后继续于门诊跟踪治疗15～26 d治愈，5例因β-HCG继续升高改腹腔镜治疗，3例因腹痛并内出血改手术治疗。

3 讨论

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，是妇科常见的急腹症之一，也是早期孕妇死亡的重要原因之一。目前异位妊娠发病率约占妊娠总数的2%，且有逐年上升趋势[1]。血β-HCG测定敏感性的提高以及阴道B超的广泛应用，为异位妊娠的早期诊断提供了客观依据，使许多异位妊娠患者在未出现症状之前就能明确诊断，为药物保守治疗创造了良好的条件，其中80%以上的异位妊娠患者无须手术治疗[3]。

异位妊娠95%发生在输卵管，最常见的是壶腹部妊娠，占 78%[4]110，这主要为慢性输卵管炎导致输卵管粘连堵塞，或输卵管扭曲变形、瘢痕梗阻，影响受精卵输送着床所致。由于输卵管管壁薄弱，管腔狭小，脱膜形成差，不能适应胚胎生长发育及营养需要，当其膨胀到一定程度，可发生自然流产或继发腹腔妊娠；若胚胎继续在输卵管内生长，绒毛侵蚀穿透输卵管基层及浆膜层，可导致输卵管破裂出血出现急腹症[4]107-108。而输卵管不同部位妊娠其发病时间及结局也不同，壶腹部妊娠一般于8～12周发病，以流产型多见；峡部妊娠在6周左右发病，以破裂型为主；间侧部3～4个月发病，几乎全为破裂型且病情凶险，出血多。因此，异位妊娠的早期诊断与治疗意义重大而深远。

血β-HCG化学发光法检测可于受精8 d后测出，早孕期迅速增加，正常宫内早孕时1.4～2.2 d倍增。若动态观察β-HCG倍增时间＞3 d，孕酮值＜15 ng·mL-1，则高度怀疑异位妊娠，即使是宫内早孕也预示胚胎结局不良。受精后28 d或β-HCG≥1 500 mU·mL-1，阴道B超检查，宫内可见孕囊，若连续检测β-HCG缓慢升高，而宫内、宫外均未见孕囊，或发现附件区包块，则异位妊娠可能性大，应及时积极治疗[5]。

目前MTX或米非司酮结合中药治疗，是治疗早期异位妊娠的有效方法。MTX能干扰DNA的合成和细胞倍增，用于杀灭异位妊娠中的滋养细胞，是治疗异位妊娠的首选化学剂。米非司酮是孕激素拮抗剂，通过竞争结合孕酮受体引起脱膜变性坏死，使体内β-HCG水平下降。中药桃红四物汤加减：红花，桃仁，丹参，赤芍，千足，当归等，均有活血化瘀、消症散结的作用，可弥补西药之不足，每天1剂，连服10～30 d，并密切监测血β-HCG，隔天或每周1次，直至β-HCG降至正常范围。

[1] 丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：67-68.

[2] 杨冬梓.疑难妇产科学[M].北京：科学技术文献出版社，2006：38-40.

[3] 韩继红,刘全.中西医结合保守治疗输卵管妊娠36例[J].甘肃医学院学报,2006,23（3）:32-33.

[4] 乐杰.妇产科学[M].7 版.北京:人民卫生出版社，2011.

[5] 田春华,胡玉玲,杨树青.宫颈妊娠 11 例临床分析[J].北京医学，2002：24（4）：221.