胆总管囊肿手术治疗体会

张海森，龙 仙

（万安县人民医院普外科，江西 万安 343500）

胆总管囊肿又称胆总管囊性扩张症，为肝外或肝内外胆管系统囊性扩张，由于囊肿多发生在胆总管，故又称为先天性胆总管囊肿，且多在儿童期发病。因此，基层医院首诊治疗显得很重要。本研究对万安县人民医院普外科手术治疗的7例先天性胆总管囊肿患儿的临床资料进行了回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2001年3月至2011年12月，本院收治先天性胆总管囊肿患儿7例，均为女性，年龄5～11岁，病程6 d～60个月。所有患儿均以腹痛间隙性发作、阵发性加重入院，其中黄疸和发热3例，腹部扪及包块5例。B超及CT检查示胆总管囊肿，按Flanigan分型均为Ⅰ型，均经手术和病理检查确诊。

1.2 手术方法

7例患儿均行囊肿切除及肝总管空肠Rouxen-Y吻合术。6例行一期切除，1例因入院时呈胆道梗阻重症胆管炎表现，先作了简单的外引流,待一般情况改善3个月后行二期切除。手术时充分游离肝总管，肝总管残端修剪成兔唇状套入空肠侧壁内，空肠侧壁切口与肝门腹膜组织缝合，肝总管内置脑室引流管作支架，术后1～3个月拔除。空肠袢长35～40 cm，近远侧空肠采用端侧曾宪九式吻合，将近侧两空肠袢浆肌层间断缝合约10 cm，成Y型。

2 结果

7例患者均行囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，手术顺利，手术时间3.0～4.5 h，平均3.75 h。未出现胆漏、胆管狭窄及胆道感染等并发症，均痊愈出院。随访6个月～7年，未出现腹痛、发热、黄疸等并发症。

3 讨论

胆总管囊肿多为先天性囊性扩张型畸形，一般发生在胆总管远端，但也可发生在胆系其他部位，女性发病高于男性，幼儿时期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病［1］。因囊性扩张的胆囊壁缺乏正常的上皮细胞，加之其远断狭窄，胰液排空不畅，胰液很易反流入胆道，导致胆管壁黏膜损伤、炎症、胆汁郁积等，最终引起胆道感染、结石形成或囊壁癌变。只有切除囊肿，胰胆分流，才能终止本病的病理过程［2］。因此，胆总管囊肿的治疗原则就是切除囊肿，畅通引流。囊肿切除+胆道重建是胆总管囊肿的首选术式，胆道重建术的方法很多，绝大多数学者采用囊肿切除+胆管空肠 Roux-en-Y吻合术［3］，本研究中的7例患者均采用此术式，效果满意。

囊肿切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术，手术时机和方式的把握须谨慎，胆总管囊肿在炎症不重、患者一般情况良好的情形下可以直接切除囊肿+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，但先天性胆总管囊肿常常合并感染，继发胆管炎，有时合并重症胆管炎，全身重度黄疸，囊肿甚至坏死穿孔,在此种情况下，患儿常伴有重要器官功能不全，难以耐受囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合手术的打击，而且此时囊壁炎性水肿，剥离面极易出血，此时不宜选择一步到位的手术方式，而应选用先简单的囊肿外引流术，经外引流解除梗阻、控制感染及改善患儿一般情况后再二期手术切除囊肿+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。本研究中1例就是先做简单外引流，待一般情况改善后行二期手术，既保证了患儿的手术安全，又取得了良好的治疗效果。

胆总管囊肿患者术前多有反复胆道感染史，胆管壁常与周围组织致密粘连，囊壁血管丰富，与门静脉、肝固有动脉等周围组织关系紧密，分离时须细心，多以锐性分离为主，忌强行钝性剥离。本研究中笔者采用先切开十二指肠侧腹膜，游离十二指肠降部，再剪开肝十二指肠韧带前浆（腹）膜，在浆膜内锐性分开囊肿与周围管道。在分离巨大囊肿后壁时有时比较困难，笔者采用打开囊肿壁，洗尽胆汁取尽结石，在囊肿壁内引导下，分离囊肿上下端及上下管道开口处，予以离断，远端胆管分离确认无胰管合流后予以缝扎，再从囊肿上下两端依次分离，以完整切除囊肿壁。

胆道重建是囊肿切除及胆总管空肠Roux-en-Y吻合术的难点和关键点。囊肿切除后近端胆道往往只剩少许未扩张的肝总管或肝门部胆管，由于患儿管道细小，直接与空肠吻合很难，且日后吻合口易狭窄。笔者术中尽可能地游离剩余的胆管，然后把胆管开口处修剪成兔唇状，避免开口处成圆环型，以防日后瘢痕收缩狭窄，再将胆管从空肠侧壁套入，空肠侧壁切口与肝门部周围浆膜用3-0可吸收缝线间断缝合，胆管内置脑室引流管作支架和引流，此管再从肠壁、腹壁穿出并固定，可有效地防止吻合口胆漏和狭窄。在空肠壁35～40 cm处，与近端空肠行侧端曾宪九法吻合，吻合口近端两空肠袢间断缝合浆肌层约长10 cm，成典型“Y”型，具有很好的抗反流作用，效果较满意。

手术切除囊肿壁+胆管空肠Roux-en-Y吻合是先天性胆总管囊肿首选的治疗方法。而笔者采用胆肠套入式吻合加支架引流，很好地解决了小儿先天性胆总管囊肿彻底切除后胆肠吻合困难、吻合口狭窄及胆漏的风险。足够长的空肠壁与空肠Y型端侧曾宪九吻合法，阻止肠内容物反流，有效地防止了胆道逆行感染，在基层医院可以推广应用。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［J］.6版.北京:人民卫生出版社，2003:566-567.

［2］史留斌，彭淑牅，彭承宏，等.原发性胆管囊肿癌变的诊断与治疗［J］.中国实用外科杂志，2001，21（10）:600-601.

［3］石景森，李宗芳.先天性胆总管囊性扩张症的诊断与治疗［J］.中国医师进修杂志:综合版，2010，33（26）:6-8.