软通道经额入路穿刺术治疗高血压脑出血的效果观察

张 成，黄好峰，李习珍，胡海成，于 强，李 春，韩 超

脑出血是指由于脑实质自发性地发生出血，此类疾病多是由于高血压导致脑内小动脉破裂或病变引起，所以也可以称为高血压脑出血，大约占脑卒中总数的25%。此类疾病病死率和致残率均较高，而且出血位置多在基底核区，占总数的70%左右，常为斗纹动脉破裂出血［1－3］。此类疾病的治疗方法较多，穿刺治疗主要是通过穿刺针进行血肿部位的穿刺将血液引出，相对于传统的开颅手术有创伤小、效果好的特点。近年来，随着科技的进步和社会的发展，穿刺引流治疗高血压脑出血已经渐渐在临床上广泛开展，笔者就我院收治的高血压脑出血患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨软通道经额穿刺的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006 年6 月—2010 年7 月我科收治的高血压脑出血患者68 例，其中男41 例，女27 例； 年龄40 ～80 岁，平均63 岁。术前情况： 嗜睡23 例，昏睡39 例，昏迷6 例，失语21 例； 左侧基底核区脑出血31 例，右侧基底核区脑出血37 例。均有偏瘫，无瞳孔散大； 有明确的高血压病史。均经颅脑CT 明确诊断，根据CT 扫描多田式公式测算血肿量(血肿长径×血肿短径×血肿高度/2) ，本组患者血肿量30 ～60ml，平均40ml； 血肿形状规则，呈肾形或椭圆形。手术时间选择为发病后6 ～24h，术前均再次行颅脑CT 检查，血肿无明显增多或者略增多。

1.2 手术方法 软通道经额入路向血肿腔穿刺，为避免锥颅形成硬膜外血肿，选择脑科专用电钻钻颅、止血、切开硬脑膜，采用带针芯硅胶管向血肿腔穿刺，进入血肿腔，拔针芯，抽出血肿成分达预计出血量的1/3 ～1/2，以防抽取过多诱发出血。手术时间在30min 左右，术后每天向血肿腔注入尿激酶2 ～5 万U (用0.9%氯化钠溶液5ml 稀释) ，注药后夹管3 ～6h 开放引流。

1.3 疗效评定 术后6 个月随访，根据格拉斯哥预后(GOS)评分，将患者预后分为： 恢复良好： 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷； 轻度残疾： 残疾但可独立生活； 能在保护下工作： 重度残疾： 清醒、残疾，日常生活需要照料； 植物生存： 仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开) ； 死亡。

2 结果

患者术后24h 内清醒13 例，术后1 ～3d 清醒39 例，术后3d ～2 周清醒15 例，1 例昏迷不醒； 术后第1 天复查CT 示患者血肿残余量约50%，术后第3 天复查CT 示无再出血及继发脑缺血、脑梗死； 恢复良好61 例，轻度残疾5 例，重度残疾2 例，无植物生存及死亡病例。

3 讨论

在治疗脑出血时应当注意脱水剂的应用，由于高血压脑出血患者常存在轻度或中度的颅内水肿现象，所以在治疗初期应当尽早应用脱水剂降低颅内压。但是如果是由于血肿产生的颅内高压仅仅采用脱水剂很难达到降低颅内压的效果，此时应当考虑手术治疗。传统的开颅手术虽然能够达到降低颅内压和清除颅内血肿的目的，但是创伤较大，而且后遗症明显，适应范围也较为狭窄，所以在临床应用上的限制较大［3］。而软通道经额入路穿刺治疗高血压脑出血无论是从疗效、预后，还是患者恢复速度上都明显占较大优势。

软通道经额入路穿刺治疗高血压脑出血主要具有以下优点： (1) 整个手术过程较为简单，无需特殊操作，仅需要在CT 下定位即可； (2) 能够有效地通过穿刺途径将颅内血肿和积血抽出； (3) 清除血肿的速度可以人为控制，防止造成血肿腔的坍塌和再出血的发生，以适当减压为目的； (4) 采用注射器通过手感抽吸较易控制； (5) 创伤小，患者易耐受；(6) 手术适用范围广，其具有对内环境干扰小的特点，更适合于合并有心、肾等脏器疾病的患者，对于老年患者而言更是有利于术后神经功能的恢复； (7) 避开了脑内重要结构； (8)对硬件要求较小，能够在基层医院开展实施； (9) 缩短了住院时间，减少了医疗费用。

在手术时机的选择上临床上存在一定的争议，有学者认为，脑出血应当在患者发病后的2 周进行手术； 而另一部分学者则认为应当尽早进行手术。一般而言脑出血患者在发病之后的30min 内会形成血肿，而血肿越早清除，对患者的神经功能损伤就越小，功能恢复的速度就越快，效果也越好。但是考虑到发病早期存在持续出血的可能，此时进行手术反而会导致出血情况的加重，导致脑组织出现缺血现象，加重脑细胞的凋亡［4－5］，所以建议在患者发病后的24 ～48h 内患者情况稳定后再进行手术。

术后再出血的防治对于患者的预后影响很大。因本组病例少，术后仅1 例出血增多改用标准大骨瓣开颅清除血肿，预后较差，在这种情况下，开颅清除血肿更显重要。在脱水剂的使用方面，一般主张钻颅术前6h、尤其是术前4h 尽量不用高渗性脱水剂［6－8］，如病情需要可选用呋塞米。术后应根据复查颅脑CT 情况决定是否使用脱水剂。若中线结构无移位，脑水肿不明显，一般不用脱水剂； 如病情加重，复查颅脑CT 显示有明显的占位效应，中线结构移位，可适当应用脱水剂，以防止脑疝发生。拔管后也要复查颅脑CT，如无明显脑水肿表现可不用脱水剂； 如仍有少量血肿，周围有较明显的水肿，可少量应用脱水剂。

高血压脑出血病死率和致死率均较高，无论采用哪种术式要根据患者的出血部位、出血量和术前神经功能及术者的技术能力及手术设备等综合因素制定手术方式，最大可能获得良好的预后［9］。根据我们4 年来的临床实践，软通道经额入路治疗高血压脑出血相对于内科保守治疗及标准大骨瓣开颅清除血肿治疗，能显著提高治疗有效率及改善患者生存质量，值得在临床上推广应用，尤其适合在基层医院应用。

1 杨期东. 神经病学［M］. 北京： 人民出版社，2002： 141－144.

2 贾保祥. 内囊部位高血压性脑内血肿简易穿刺治疗的初步观察［J］. 中华神经精神疾病杂志，1982，15 (1) ： 27.

3 王忠诚. 神经外科学［M］. 武汉： 湖北科学技术出版社，2005：867－870.

4 高建国，董育红，任平，等. 立体定向微创术治疗脑出血的临床应用［J］. 宁夏医学杂志，2005，12 (27) ： 12.

5 姜道新. 脑出血穿刺抽血时机及再出血［J］ . 中国急救医学，2001，21 (6) ： 370.

6 徐来长，王展，张爱荣，等. 颅骨钻孔血肿清除引流术治疗颅内血肿23 例［J］. 淮海医药，2005，23 (3) ： 188.

7 王忠诚. 王忠诚神经外科学［M］. 武汉： 湖北科学技术出版社，2004： 869－870.

8 吕涌涛，程桂珍. 微创清除术治疗脑出血过程中脱水剂的应用探讨［J］. 中风与神经疾病杂志，2003，20 (3) ： 288.

9 汪海关，戴荣权，周剑锋，等. 高血压脑出血规范化外科治疗的探讨［J］. 中华神经外科杂志，2005，21 (11) ： 658.