从“风”认知喉痹

刘静 李蕾

(中国中医科学院西苑医院，北京，100091)

喉痹是耳鼻喉科最常见的疾病之一，多以各种咽部不适感、如咽干、咽痒、咽疼、干咳等为主要症状，临床多从实火、虚火、阴虚等角度论治。西苑医院耳鼻喉科在长期的临床实践中逐渐形成了对喉痹病机的独特认识，认为风邪留恋咽喉是喉痹的重要病机，并将散风为先的方法应用于喉痹的治疗中，取得满意的临床疗效。

1 风邪留恋是喉痹的重要病机

自《素问·阴阳别论》提出“一阴一阳结谓之喉痹”，后世医家多从少阴少阳或厥阴少阳的角度分析，多从火热的角度论述喉痹的病因病机，或挟有痰、虚等，少有涉及“风”。明清时代，中医喉科得到快速发展，出现了大量的喉科专著，如《尤氏喉科秘诀》《喉科指掌》《口齿类要》等。其中最著名的当属《重楼玉钥》。在《重楼玉钥》中，郑梅涧用较大篇幅提到了“风”，认为咽喉病与“风”有密切的关系。如《重楼玉钥》说:“一有风邪热毒，蕴积于内，传在经络，结于三焦，气凝血滞，不得舒畅，故令咽喉诸症种种而发……大抵风之为患，好攻上而致疾者，三十六症，内关咽喉为第一。”［1］“喉风三十六症”是郑梅涧论治喉病的基础，其中，绝大多数的病机与风有关。在喉风的治疗中，郑氏最常用的为紫地汤，这是《重楼玉钥》中通治各种喉风的方剂，由紫正散、地黄散组成，适用于因热毒为患，风邪热毒蕴积体内，造成局部气滞血瘀而成的喉风。郑氏在书中特意明嘱“以上紫地二散，每症合用，勿离用，开水泡药蒸服”，并在方后详细列出了一系列的加减法。二方合用，能散能收，能温能清，散邪而不张扬，清热而不内敛，体现了喉风病机中“风”的因素。到了现代中医，“风”在咽喉疾病中所起的作用更加得不到重视，更多的是从“火”认识喉痹的病因病机，甚至奉“咽喉诸病皆属于火”为至高无上的法则。这就直接造成了现代中医临床必用“清热解毒”来治疗咽喉部病证的思维定势。

西苑医院李淑良主任在长期的临床实践中认识到，在喉痹的病因病机中，“风邪为患”是重要的一环，感受风邪、风邪留恋是喉痹的重要病因病机之一，尤其对于有“咽喉痒、咳”症状的喉痹而言，“风”更是不可或缺的病机。此风以外风为主，少数患者为阴虚、津亏、血虚等导致的内风。此时喉痹患者的病机为在阴虚、痰凝、脾虚等病机基础上合并有风邪留恋［2］。《素问·风论》说“风者，百病之长也”。《素问·骨空论》说:“风者，百病之始也。”《素问·风论》说:“风者，善行而数变。”这都充分说明了“风”的特点。正是基于此特点，在《素问·太阴阳明论》中说“故犯贼风虚邪者，阳受之。伤于风者，上先受之”，说明了风邪伤人以阳位为主的特点。同时，因风邪致病，每多兼挟，出现挟寒、挟热、挟湿等的不同。咽喉居于机体上部，属阳位，且咽喉主司呼吸、饮食，为机体与外界交通的第一要道，因此极易受以风邪为首的外邪侵袭，邪气留恋，化热、伤津、炼痰等，从而使患者出现痒、干、咳、异物感、痰等症状，甚至有新生物形成。部分患者外感之后，出现时间较长的咽痒、咳嗽等症，此类患者平素似与常人无异，但呈现发作性，发作时的症状表现恰恰符合“风”的特点，如《素问·痹论》所说的“邪风之至，疾如风雨”。慢喉痹病机兼有气虚、阴虚、痰凝、血瘀等，形成风邪留恋与阴虚、痰凝、脏腑虚损等并存的病机，成为喉痹病机中的一个特殊阶段。

2 散风为先治疗喉痹

《素问·阴阳应象大论》中说“其高者，因而越之”，张介宾注曰:“越，发扬也，谓升散之，吐涌之。”这是《内经》中对于病位在上的疾病的治则。西苑医院医师在长期等临床实践中逐渐认识到，“越之”并不局限于“吐涌”，所有使邪气从上而解的方法都可以归于其中。因此，临床常用的散风药为紫苏叶(紫苏梗)、防风、蝉衣、牡丹皮等。其中紫苏叶(紫苏梗)、防风是常用来治疗喉痹、喉瘖等有风邪留恋者的对药。紫苏叶［3］能解表散寒、宣肺化痰、行气宽中。清代名医黄元御说:“苏叶辛散之性，善破凝寒而下冲逆，扩胸腹而消胀满，故能治咽中郁结之证而通经达脉，发散风寒，双解中外之药也。”［4］防风质松而润，祛风之力较强，为“风药之润剂”“治风之通用药”，《医学启源》谓其“疗风通用，泻肺实，散头目中滞气，除上焦风邪之仙药也”［5］。《兰室秘藏》也说其“能散结，去上部风邪……虽无太阳经证，亦当用之”。同时，因防风主入肝脾经，具有散肝舒脾的作用，能升散脾胃伏火［6］，亦属调畅气机之要药。二药合用以“散风”，使邪从上而散。紫苏梗常用来治疗有气滞见证者，如咽喉部堵闷感等。蝉蜕、牡丹皮为对药，用于治疗风邪留恋且有化热迹象的喉痹。蝉蜕能疏散风热、利咽开音、透疹、明目退翳、息风止痉，其轻清上浮，擅长疏散肺经风热。现代药理研究表明蝉蜕具有抗惊厥、镇静作用［7］，有明显的镇咳、祛痰作用，对组胺参与的哮喘模型具有一定的平喘作用，且很可能是通过抑制过敏介质的释放来发挥平喘作用［8］。苦辛微寒，归心、肝、肾经，能清热凉血、活血祛瘀［9］。牡丹皮虽微寒，但其具有辛行之性，故用于治疗咽喉部病变［10］。《神农本草经》认为其能“主寒热、中风瘈疭、痉、惊痫邪气”。现代药理研究表明牡丹皮有显著抗变态反应用，同时不抑制特异性抗体的生成［11］。二药合用能清热凉血疏风，用于治疗痒、痉咳等，同时，因其偏凉，可以制约配伍中其他药物的温燥之性［12］。

3 典型病案

某，女，37岁，2010年6月14日首诊。因“咽部异物感半年余”就诊。患者半年前流产后出现咽部异物感，但不妨碍饮食，不伴明显咽干等症。咽部异物感在遇冷时明显加重。纳眠可，二便调。检查:咽后壁黏膜淡红，双侧扁桃体I度大。舌淡，苔薄白，脉沉细。中医诊为慢喉痹，辨证为气血双亏。法用益气养血为主，用八珍益母汤加减，药用太子参30 g、白术10 g、茯苓30 g、当归10 g、川芎10 g、熟地黄10 g、白芍15 g、益母草 30 g、百合10 g、橘核10 g、荔枝核10 g、苏梗10 g、防风 10 g、蝉衣10 g、牡丹皮10 g、甘草6 g，7 剂，水煎服。二诊为2010年6月22日。咽部症状明显减轻。但近日有轻微咳嗽，不伴咯痰、咽痛等症。舌淡，苔薄白，脉细。考虑有风邪侵袭而致咽痒、咳嗽。上方加金莲花15g以轻清散邪利咽。7剂水煎服。三诊为2010年7月4日。患者咽部异物感、不适感消失。但在遇冷空气(空调)时咽部有轻微异物感，舌淡，尖略红，苔薄白，脉沉细，仍考虑患者为气血双亏。治疗原则同前。仍以八珍汤加味，但去散风之紫苏梗、防风，加橘络10g、陈皮10g以理气健脾，培补后天，加槐花10g以防温药助阳，同时有清肝凉血之功。7剂收功。

按:在本例中，《素问·太阴阳明论》所载“伤于风者，上先受之”以及《灵枢·邪气藏府病形》所载“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”是主要的辨治依据。流产耗气伤血，气血亏虚则宜以八珍补之。血虚生风，故治疗之初予以紫苏梗、防风等散风之品。

［1］清·郑梅涧.重楼玉钥［M］.北京:人民卫生出版社，2006:2.

［2］刘静，李蕾，赵文明.李淑良老师散风法治疗慢喉痹［J］.北京中医药，2011，30(4):274.

［3］国家中医药管理局《中华本草》编委会.中华本草［M］.上海:上海科学技术出版社，2009:1629.

［4］清·黄元御.黄元御药解·长沙药解［M］.北京:中国中医药出版社，2012:120.

［5］高学敏.中药学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2008:58－59.

［6］国家中医药管理局《中华本草》编委会.中华本草［M］.上海:上海科学技术出版社，2009:1424.

［7］高学敏.中药学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2008:71－72.

［8］崔国印，周成明，王兴成.蛤蚧、斑蝥、僵蚕和蝉蜕微量元素分析初报［J］.中药材，1991，14(2)∶14.

［9］徐树楠，张美玉，王永梅，等.蝉蜕镇咳、祛痰、平喘作用的药理研究牡丹皮［J］.中国药理学通报，2007，23(12):1678 －1679.

［10］高学敏.中药学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2008:146－147.

［11］刘春生，王海.药用动植物种养加工技术·牡丹皮［M］.北京:中国中医药出版社，2001:77－85.

［12］巫冠中，杭秉茜，杭静霞，等.丹皮酚的抗变态反应作用［J］.中国药科大学学报，1990，21(2):103 －106.