May－Thurner综合征合并下肢深静脉血栓的综合介入治疗

任可伟，张希全，朱 伟

May－Thurner综合征又称左髂总静脉压迫综合征，临床表现多样，下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是大多数患者就诊的主要原因，多数患者发展成为深静脉血栓后综合征(post－thrombotic syndrome)，甚至发生致命性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。由于May－Thurner综合征所致LEDVT病因解剖基础在髂静脉狭窄，若不解决狭窄则治疗后容易复发。因此，在清除深静脉血栓的同时，只有解除髂静脉狭窄，才能有效治疗和防止DVT复发。笔者所在医院2010－10开始血栓碎吸和经皮血管内球囊扩张+内支架置入术+辅助溶栓等血管介入技术进行综合性治疗May－Thurner综合征。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者73例。男27例，女46例。年龄24～71岁，平均(46.3±11.2)岁。病程3～12 d，其中7 d以内31例(42.5%)。所有患者均合并左下肢静脉血栓，其中中央型LEDVT 31例，混合型LEDVT 42例。发病前有近期妇科手术或分娩史16例(21.9%)，因心脑血管疾病长时间卧床21例(28.8%)，无明显原因36例(50.7%)。术前均行静脉超声、静脉造影检查明确诊断。

1．2 治疗方法

1.2.1 下腔静脉滤器置入术 为预防手术操作过程血栓脱落而导致肺栓塞，本组73例均先经右颈内静脉或健侧股静脉置入下腔静脉滤过器，滤器近心端位置一般选择在肾静脉开口下方1 cm处。

1.2.2 手动机械性血栓碎吸 ①May－Thurner综合征合并中央型 LEDVT(髂、股静脉血栓)，经健侧股静脉插入4FCobra导管于患侧髂、股静脉内，亲水超滑导丝在导管支撑下，送至患侧无血栓的正常股浅静脉内，透视下以该导丝为标志，顺行穿刺患侧股浅静脉，插入8～14F鞘管至血栓处，导丝引导下用60 ml注射器抽吸，保持负压将导管抽出，冲洗导管后沿导丝重新插至血栓处，反复抽吸数次，直至血栓抽吸完毕，全段血管开通;髂总静脉完全闭塞者可采用顺行静脉造影，在患侧正常股浅静脉对比剂充盈时，顺行穿刺患侧股浅静脉，插入鞘管进行机械性血栓碎吸;②May－Thurner综合征合并混合型LEDVT(全下肢深静脉血栓)，健、患侧股静脉分别穿刺，利用导丝抓捕技术，由健侧置入翻山鞘管至患侧髂、股静脉内，将超滑导丝延鞘管插至患侧股浅静脉远端或腘静脉处，透视下顺静脉瓣膜方向，用球囊将血管远端血栓拉至患侧髂静脉内，再经患侧股静脉插入鞘管手动机械性抽吸血栓。

1.2.3 PTA及支架置入 手动机械性血栓清除完毕后，行PTA及内支架置入治疗。支架放置时先经健侧股静脉插管行腔、髂静脉造影，确定患侧髂静脉汇入口的位置，支架近端进入下腔静脉不超过3～5 mm，以避免支架突入腔静脉过长而影响对侧髂静脉血流。允许范围内尽量选择较大直径的球囊及静脉支架，球囊直径10～12 mm，支架直径10～14 mm，支架长度40～80 mm。

1.2.4 辅助溶栓 髂静脉闭塞合并中央型LEDVT，机械性血栓碎吸并支架置入后，一般无需辅助溶栓;而合并混合型LEDVT术后则需辅助溶栓治疗。①膝下小深静脉内血栓且患肢小腿肿胀不严重患者行患侧足背静脉穿刺，顺流静脉接触性溶栓;②患肢高度肿胀难以行静脉顺流溶栓及小腿和大腿肌肉静脉窦存在血栓的患者，动脉内留置导管溶栓，患侧股浅动脉内留置导管5～7 d;辅助溶栓尿激酶用量20～30万U/次，稀释液40～60 ml，微量泵匀速注射 20～30 min，2次/d;辅助溶栓1～2 d，经静脉途径给予肝素800～1000 U/h，密切监测部分凝血活酶时间(APTT)，APTT控制在正常参考值1.5～3倍，3～5 d改用低分子肝素2次/d，后续口服华法林1.25～5 mg/d，持续6个月以上。

1.3 疗效判断观察标准 治愈:症状消失，下肢造影深静脉通畅，血管壁光滑，无血栓;显效:症状明显缓解，肿胀基本消退，下肢造影深静脉复通率＞80%，血液回流通畅;有效:症状有所减轻，肢体肿胀稍消退，下肢造影深静脉残留部分血栓，复通率50% ～80%或有侧支循环形成;无效:症状无改善，肿胀无明显消退，下肢造影深静脉仍然闭塞，仅有少量侧支循环建立。

2 结果

本组患者治愈42例(57.5%)，显效19例(26.0%)，有效12例(15.1%)。总有效率100%。平均住院时间8.7 d。本组患者术中、术后无并发症，2例溶栓过程中出现血尿、便血，停药后症状消失。术后随访6～12个月，中位时间9个月。3例出现支架内血栓复发，支架腔闭塞，经再次血栓抽吸后，血流基本恢复，嘱长期穿弹力袜。所有患者未发现支架移位和变形。

3 讨论

May－Thurner综合征又称左髂总静脉压迫综合征，解剖表现为右髂总动脉横跨左髂总静脉之上，腔内或腔外的病变引起左髂总静脉完全或不完全梗阻而引起的相应症状。其病因主要为解剖学因素引起，左右髂总静脉在第5腰椎平面汇合为下腔静脉，而此处正是骶骨岬前凸部位，因此左髂总静脉容易受到右髂总动脉与骶骨岬或第5腰椎以及骨盆边缘的压迫而引起狭窄［1，2］。容易形成腔内粘连或内膜增生，阻碍下肢血液回流。左髂总静脉受压狭窄后，可导致髂静脉内血液回流受阻，静脉压力增高，可继发股静脉瓣膜功能异常而使静脉血逆流，进而导致下肢肿胀和浅静脉曲张，严重者可继发下肢深静脉血栓形成和阴囊水肿等。May－Thurner综合征的临床表现可分为四型:①无症状型:往往因其他疾病做血管造影时发现;②下肢水肿型:主要表现为下肢水肿、毛细血管扩张和静脉曲张;③髂股静脉血栓形成型:May－Thurner综合征最后阶段将演变为髂股静脉血栓形成;④精索静脉曲张型:主要是由于髂精索静脉反流引起，实际上精索静脉曲张是因为左髂总静脉回流不畅而形成的侧支之一。目前临床上大多数患者是在下肢深静脉血栓形成后才就诊得以诊断。LEDVT一直是临床治疗的难点，而开放式手术治疗深静脉血栓创伤较大，尤其在取栓过程中造成静脉内膜损伤而导致血栓复发，手术治疗股腘静脉血栓取净率低，术中还存在肺栓塞的危险，术后因抗凝而致切口内血肿形成和感染的概率增加，且由于髂静脉狭窄狭窄的解剖性因素未得到解决，血栓再发率高，因此手术效果欠满意，难以广泛开展。由于髂静脉在解剖上受压及静脉内结构粘连的存在，各种传统治疗措施远期效果均不满意，髂静脉由部分阻塞发展为完全阻塞，出现严重的血栓形成后遗症。May－Thurner综合征合并急性LEDVT的治疗，应迅速清除血栓，解除狭窄，缩短病程，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全和血栓复发的概率［3］，血管介入综合治疗技术的优势在于:①术中血管造影可以直接评价静脉阻塞和侧支循环的程度，可随时观察到每一步处理措施的直观效果;②经导管接触性溶栓术，局部药物浓度高，见效快，创伤小，出血危险性小;③静脉内的粘连结构可以在清除血栓的同时经静脉腔内球囊扩张和支架置入加以解除;④保留受压静脉的完整性，对髂动脉几乎无不良影响，近、中期疗效确切。但本组73例采用12～14F大腔鞘管机械性抽吸血栓。急性股、髂静脉广泛血栓形成，由于患肢高度肿胀，股静脉穿刺插管往往困难，可先在患肢股动脉内留置导管做标记，根据股动、静脉解剖位置，透视下穿刺导管内侧0.5 cm处，缓慢退针的同时注入低浓度对比剂，证实穿刺针确实在股静脉腔内，引入大腔鞘管。髋下股静脉急性血栓机械性血栓抽吸，为避免大腔导管进出股静脉而损伤静脉瓣膜，可经健侧股静脉在患侧髂、股静脉内，利用导丝抓捕技术置入翻山鞘管，借助鞘管支撑将亲水超滑导丝，轻柔的越过患侧静脉瓣膜插至股浅静脉远端或腘静脉处，沿导丝置入直径8～10 mm的球囊导管，DSA监视下顺应静脉瓣膜方向，将血栓拉至患侧髂静脉内，再经患侧股静脉进行机械性抽吸血栓。大腔导管在血管腔内推进均在导丝保护下缓慢进行，并间断推注对比剂，以免损伤内膜形成夹层或穿孔。血栓取出后，由于髂静脉狭窄的病因在于物理性压迫，单纯PTA难以使静脉管腔保持开通状态，需同时置入支架方能保证管腔的远期通畅率。Raffini等［4］综合分析文献报道l12例，行导管溶栓联合髂静脉支架置入术的患者，术后1年通畅率为92%，2年为79%;Mewissen等［5］报道在治疗的221例髂、股静脉血栓中放置支架99例，放置支架的患者，1年通畅率为74%，而未放置支架者为53%。本组73例IVCS合并急性LEDVT，术后6～12个月通畅率95.9%。这表明当LEDVT合并股、髂静脉狭窄、闭塞时，自膨式金属支架的置入是可靠有效的辅助治疗手段。Kwak等［6］认为支架中期通畅率高，能缓解大多数患者的症状，且安全有效，能大大缩短住院时间，因此有取代外科手术的趋势。诸多文献报道也显示出支架置入具有极佳的疗效［7］。综上所述，采用多种介入技术综合治疗May－Thurner综合征合并下肢深静脉血栓形成，安全有效，住院时间短，近期疗效显著，显示出良好的应用前景。

［1］May － Thurner FB，Thomas ML．The iliac compression syndrome［J］．Br JSurg，1965，52(10):816．

［2］Akers DL，Creado B，Hewitt RL．Iliac vein compression syndrome:Case report and review of the literature［J］．J Vasc Surg，1996，24(3):477．

［3］李晓强，段鹏飞，钱爱民，等．介入联合手术治疗急性下肢深静脉血栓形成［J］．中华普通外科杂志，2006，21(9):660－661．

［4］Raffini L，Raybagkar D，Cahill AM，et al.May－ Thurner syndrome(iliac vein compression)and thrombosis in adolescents［J］.Pe － diatr Blood Cancer，2006，47(6):834 －838．

［5］Mewissen MW，Seabrook GR，Meissner MH，et al．Catheter－ directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis:repo of a national multicenter registry［J］．Radiology，1999，211(1):78.

［6］Kwak HS，Han YM，Lee YS，et al.Stents in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis:early and late results［J］．Vasc Interv Radiol，2005，16(6):815 －822．

［7］董典宁，张十一，金 星，等．胭静脉置管溶栓联合髂静脉支架治疗髂股静脉血栓［J］．中国实用外科杂志，2007，27(3):232－234．