实时三维超声在胎儿畸形产前诊断中的应用价值

蒋健穗

（广西柳州市妇幼保健院 柳州 545001）

产前诊断胎儿畸形对于减少出生缺陷及提高人口素质具有重要意义。实时三维超声能从任意角度对胎儿进行更细致的观察，使诊断更准确、直观。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年1～9月在我院超声科进行胎儿实时三维超声检查的孕妇20 147例，年龄16～49岁，孕 18～40周。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson 730 Expert，Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，三维容积探头，探头频率2～5 MHz。对20 147例孕妇先行常规二维超声检查，显示清晰二维图像后，以此作为三维扫描的参考平面，然后启动三维程序进行对照检查，对感兴趣区域利用三维容积框收集信息，并进行实时扫描，同时利用三维超声的多平面成像模式，经平行移动和X、Y、Z三轴的相互旋转进行多角度的组织结构观察，以便得到最佳的立体图像。根据观察部位不同采用表面成像模式或透明成像模式及多平面成像模式，利用时间-空间相关成像技术（STIC）对胎儿心脏的解剖结构进行多平面观察。检查时孕妇一般取仰卧位，必要的时候取侧卧位。图像采集时应该注意避免胎动带来的影响，采集影像的部位需要羊水衬托，可用手在孕妇的腹壁上轻微推动，或者让孕产妇活动片刻再进行观察。

2 结果

20 147例胎儿经三维成像观察，检出胎儿畸形991例。其中胎儿水肿综合征34例，前腹壁异常23例（其中脐膨出3例、腹裂2例），心脏结构畸形173例（其中心脏肿瘤2例、完全性大动脉转位4例、肺动脉闭锁3例、主动脉弓离断3例、房室间隔缺损5例、永存动脉干2例、完全性肺静脉异位引流3例），中枢神经系统畸形184例（其中无脑畸形1例、脑膨出5例、脊柱裂2例、小脑蚓部发育不良3例），淋巴水囊瘤17例，泌尿系统畸形152例（其中单侧肾脏缺如3例、多囊肾5例），消化系统畸形66例（其中食道闭锁1例、十二指肠闭锁6例），胸腔异常28例（其中肺囊腺瘤6例、隔离肺1例），颜面部畸形110例（其中唇腭裂18例），多系统畸形92例（其中合并截肢畸形2例），鼻骨缺如101例，小指中节指骨缺失11例。

3 讨论

优生优育，提高出生人口质量相当重要，产前正确诊断是减少出生缺陷的关键。对于胎儿形态结构的发育异常，超声检查被证明是最方便、最有效的诊断手段，对中枢神经系统、消化系统、泌尿系统的胎儿异常，二维超声就可得到明确诊断，如脑积水、胎儿水肿、心包积液、肾盂输尿管积水、十二指肠闭锁等病例。实时三维超声以其独特的方法及优质的图像质量，提供很多二维超声无法了解的新信息，不仅可以对胎儿体表及体内结构进行重建，而且能够根据胎儿的实时活动图像判断发育情况，清晰展示胎儿的面部、鼻子、眼睛、四肢等部位的细小结构，为胎儿研究及畸形诊断提供重要信息，大大提高了胎儿发育异常的检出率。孕20～25周是产前超声筛查的最佳时间，能检出大部分的胎儿畸形。尤其是实时三维超声对胎儿体表、肢体和颜面检出率最高，几乎达100%[1]。

实时三维超声是将连续不同平面的二维图像进行计算机处理，得到一个有立体感的、连续动态的图形，用于排畸检查时除可以查出普通超声观察到的大畸形外，在诊断如缺指（趾）、多指（趾）、唇裂、缺耳、内脏外翻、脊柱裂等畸形方面拥有普通超声无可比拟的优势[2]。对胎儿体内结构异常，实时三维成像可选择多平面成像方式行多平面、多角度的观察，尤其是对冠状切面的观察。对容积成像效果不理想的病例，多平面成像模式能做到不损失容积数据库中的图像信息，同时也更能识别成像过程中产生的各种伪像[3]。本组3例颅后窝池增宽病例，二维超声不能明确诊断，三维超声通过重建后的冠状切面清晰显示小脑蚓部发育不良，作出明确诊断。

实时三维超声还可用于诊断遗传性疾病的先天性畸形，包括软骨发育不全、唐氏综合征等，约60%唐氏综合征胎儿伴有小指中节指骨发育不良或缺失。二维超声由于矢状切面准确度低，对于胎儿鼻骨的测量，常有假阴性出现，三维超声从三个平面探查可增加对鼻骨显示的准确性[4]。本组胎儿鼻骨缺如的病例中，其中2例胎儿鼻骨在常规二维切面扫查中是是而非，是有非有，最终通过实时三维成像确定：1例胎儿左侧鼻骨完全缺如、右侧鼻骨存在；另1例胎儿右侧鼻骨完全缺如、左侧鼻骨仅有1/2。该2例实时三维成像立体、直观、形象，无需语言，任何人都能一目了然。

实时三维超声诊断胎儿肢体畸形有以下优势：（1）近端肢体无论二维、三维超声检查其显示率均可达100%。而三维超声能通过三维数据库多模式显像，直观立体再现感兴趣区的表面形态、骨骼结构及毗邻关系，如足内翻、短肢畸形等。（2）中、远端肢体畸形，其活动范围较大，解剖关系相对复杂，易被遮挡，需多次重复追综扫查。三维超声可减少多指、缺指、手足指姿势异常的漏诊，对肢体局部畸形细节判断更为精确，如重叠指、勾状手等[5]。

胎儿畸形的产前检查因畸形发生的复杂性、多样性及不可预料性，成为产前诊断的难点之一。实时三维超声以其立体、直观、显示复杂曲率变化结构的优点在超声检查中脱颖而出[3]。当然，实时三维超声同样也具有一定的局限性：（1）三维超声重建成像的先决条件是在感兴趣区内有好的透声窗，因此对胎儿内脏的异常声像图像，难以重建成能明确诊断的三维图像。（2）对于胎儿表面成像，如果感兴趣区紧贴胎盘、宫壁、脐带、肢体时均不能获得满意的图像。（3）胎儿活动可使三维重建图像扭曲失真，需等胎儿活动停止再三维重建，需时太多。（4）三维容积探头较大较重，难于固定位置，操作较费劲，加重医师的职业病[6]。三维成像同样还受到一些因素的限制，包括孕妇肥胖、羊水过少、胎儿体位因素等。仍然要以二维超声为基础，只有将三维超声与二维超声联合应用才能在产前诊断中发挥重要的作用。

综上所述，通过三维超声和二维超声在诊断胎儿畸形方面的对比观察，实时三维超声图像立体、直观，为胎儿体表畸形的诊断提供了更丰富的信息，优于单纯使用二维超声，是目前产前诊断的可靠技术，应在临床推广应用。

[1]田丽,王玉新,王淑霞,等.彩色实时四维超声诊断胎儿畸形133例分析[J].中国妇幼保健,2010,25（1）:114-115

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[4]韩蓁,苟文丽,阎红卫,等.实时三维超声成像对胎儿畸形的临床诊断价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24（10）:765-766

[5]王晓黎,黄晓媛,魏芳.三维超声诊断胎儿肢体畸形的临床应用[J].西南军医,2009,11（4）:645-646

[6]杜娟,张桂云,金影,等.产前二维及三维超声诊断胎儿畸形的对比研究[J].中国临床医学,2010,17（4）:576-578