产后出血的急救

陈 锰，刘兴会

(四川大学华西第二医院，四川 成都 610041)

产后出血是我国孕产妇死亡最主要的原因之一[1，2]。一旦发生产后出血，若未得到及时的识别和处理，则容易发展成失血性休克，进而发生多器官功能障碍甚至孕产妇死亡。产后出血导致的孕产妇死亡大多是可以避免或创造条件可以避免的[3，4]，早期的诊断和及时有效的处理是抢救产后出血的关键。

1 充分识别产后出血的高危因素，做到评估“提前一步”

虽然目前尚无公认统一的产后出血高危因素评分系统，但是产科医生应随时警惕可能引起产后出血的高危因素，对存在产后出血高危因素的产妇应更加密切监测和评估。根据产后出血的病因，可将产后出血的高危因素也归纳为宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍四大类[5]。

1.1 宫缩乏力高危因素 宫缩乏力是导致产后出血最主要的原因，其高危因素包括全身因素如产妇体质虚弱、合并全身性疾病等，药物因素如麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂的使用，产程因素如急产、产程延长或试产失败等，产科并发症如子痫前期，子宫因素如子宫过度膨胀(羊水过多、多胎妊娠、巨大儿)、子宫手术史或子宫发育异常等。

1.2 产道损伤高危因素 急产、手术产(产钳、胎吸)、软产道水肿或瘢痕、胎位不正、多产次、子宫手术史、第三产程处理不当等因素均可能在分娩时导致孕产妇产道的损伤。

1.3 胎盘因素 多次人工流产、多产次、子宫手术史、前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等均是发生产后出血的胎盘相关高危因素，尤其是前置胎盘合并胎盘植入和胎盘早剥，常常威胁到孕产妇生命。

1.4 凝血功能障碍 产后因为凝血功能障碍发生产后出血主要是由某些血液系统疾病(如遗传性凝血功能障碍性疾病、血小板减少症等)、肝脏疾病(重症肝炎、妊娠急性脂肪肝等)及某些严重产科并发症(羊水栓塞、重度胎盘早剥、重度子痫前期等)所导致。

2 准确判断产后出血的情况，做到诊断“提前一步”

要准确判断产后出血的情况，不但应该准确估计产后出血量、积极寻找产后出血可能的原因，并考虑到失血的速度和持续出血的可能性，同时还应结合患者自身的血容量、临床表现和实验室检查指标，才能做到诊断”提前一步“，从而为治疗赢得宝贵时间。

2.1 客观估计产后出血量 产后尤其是产后两小时应密切关注产妇的失血量，若存在持续的出血，必须积极寻找产后出血的原因，并反复估计产后出血的总量。估计产后出血量较为客观的方法有称重法和容积法，肉眼估计常常会低估产后失血量[6];另外，可用于间接估算产后出血量的指标包括患者的生命体征、休克指数(心率/收缩压)、血红蛋白测值等[5]，具体的估算方法在此不作赘述。

WHO的产后出血指南[7]也强烈推荐：对于每个产妇，都应该在产后严密监测其出血量和相关的临床指标，如心率、血压等。但目前尚不清楚由于失血导致的何种临床指标的改变对诊断和治疗产后出血的价值最大。

2.2 积极寻找出血原因 确定出血原因是成功抢救产后出血的前提。必须强调的是，在寻找产后出血原因的同时，就要开始进行抢救，包括容量管理、监测等，切勿错过抢救的最佳时机。分娩后，应常规检查产妇宫缩情况、胎盘完整程度和产道损伤情况，还应注意是否有相关的产后出血高危因素，做到有针对性地检查。若怀疑有凝血功能障碍，应及时检查凝血功能，以便及时补充相应的凝血因子。如果已经对相应的出血原因进行了处理而仍然有持续的出血，则应再次检查以找出病因，不能忽略任何可能导致产后出血的潜在原因。

3 及时给予有效的救治措施，做到治疗“提前一步”

孕妇由于孕期自身血容量的增加而对失血的代偿能力增强，失血性休克早期往往表现不明显，其发展至休克失代偿期的间隔较短，常常不易被察觉，而一旦发生多器官功能障碍，则治疗就颇为棘手，可能导致孕产妇死亡。因此，一旦诊断产后出血，则应迅速响应，立即启动抢救程序，在抗休克治疗的同时积极寻找出血原因并及时处理。

3.1 抢救原则 英国皇家妇产科学会(RCOG)2011年修订的产后出血预防和治疗指南提出临床处理产后出血“四管齐下”的救治原则，即联络人员、复苏治疗、监测评估和控制出血同时进行[8]，其强调了团队合作在抢救产后出血中的重要性。同样，我国在2009年制定的《产后出血预防与处理指南(草案)》也是将“求助”作为产后出血抢救程序的首要措施。以下的产后出血抢救措施虽然是分开阐述，但其绝非是几个独立的救治措施或程序，在抢救产后出血的过程中，应同时进行且相辅相成。

3.2 联络人员 产后出血量一旦超过500ml或产后2小时出血量超过400 ml就应该立即开始产后出血的抢救，而第一步就是联络人员，形成产后出血的抢救团队。若产后出血量在1000 ml以内，至少应通知负责的助产士、一线产科医生和麻醉师;而一旦产后出血量超过1000ml，必须第一时间通知包括高年资的助产士、高年资的产科医生和麻醉师，同时还应联系血库、检验科及相关送检人员，必要时联系血液科医生，并安排专人记录患者的生命体征和抢救过程。在此过程中，每个人都必须分工明确，且随时保持沟通和联络，以保证在抢救过程中兼顾患者的监测评估和治疗。

3.3 复苏治疗 复苏治疗的关键在于容量管理和保证患者足够的携氧能力，并应做好气道管理、循环评估，建立良好的静脉通道等。容量复苏主要包括液体替代治疗和血制品替代治疗。准确的评估和预测在产后出血复苏治疗中起着重要的作用，尤其是在出血尚未控制之前，产科医生要评估和预测止血的难易程度、持续出血的可能性甚至发生失血性休克失代偿的可能性，和团队人员一起做好提前预判，尽早、尽快开始容量复苏，保证复苏治疗的“提前一步”，尽可能阻止休克失代偿的发生。

液体替代治疗应在输血治疗之前或等待输血的过程中首先尽快开始，但应注意容量的管理，液体替代输注绝非越多越好。有指南建议在输血前或等待输血的过程中，可最多快速灌注2000 ml的林格氏液加上1500ml的胶体液[9]。虽然目前尚无证据支持何种液体是最佳的容量复苏替代液，但是WHO产后出血指南根据当前的循证医学证据强烈推荐等渗性晶体液作为产后出血患者容量复苏的首选，而并非是胶体液，理由是胶体液不但价格更贵，而且不良反应更多。当然，应尽可能将输注的液体提前加热并快速输入，同时对患者亦应采取相应的保暖措施。

关于孕产妇失血性休克的血制品替代治疗，目前尚无统一的指征，何时输注血制品应由产科医生、麻醉师甚至血液科医生共同商定。2006年英国血液病杂志发表的指南提出：大出血抢救的主要目标包括维持血红蛋白水平在8 g/dL以上、血小板计数在75×109/L以上、凝血酶原时间(PT)低于参考值的1.5倍、活化部分凝血酶时间(APTT)低于参考值的1.5 倍和纤维蛋白原水平在 1.0 g/L 以上[10]。

另外，关于重组活化VII因子(rFVIIa)和抗纤溶药用于抢救产后出血的价值尚存争议，有待更多的证据以证实。

3.4 监测评估 监测评估贯穿了整个产后出血的抢救过程。除了一般生命体征如脉搏、血压、体温的严密监测之外，还应记录出入量、检测血常规、凝血功能、生化指标、交叉配血等，必要时行动脉插管和中心静脉置管进行监测循环指标。良好的麻醉管理和监测也起着非常重要的作用。监测评估过程中，若发现相关指标的异常要第一时间进行沟通、交流，让抢救团队的人员均知晓，及时处理并适时复查。

3.5 止血治疗 止血治疗的前提是找出产后出血的原因，对因治疗是抢救产后出血最根本的治疗措施，也是产后出血治疗成功的关键所在。

3.5.1 宫缩乏力的治疗 虽然大部分的产后出血是由宫缩乏力所致，但应首先排除因为其他原因导致的出血，如胎盘残留、软产道损伤、子宫破裂、阔韧带血肿甚至子宫内翻等。宫缩乏力性产后出血应按照阶梯治疗方案进行处理：首先使用宫缩剂、子宫按摩等非手术治疗方法，若不能有效止血则可选择性使用手术止血，如宫腔填塞、B-Lynch缝合、血管结扎，必要时行盆腔动脉栓塞术，以上措施都无法控制出血则应考虑行子宫切除术以挽救患者生命。

WHO产后出血指南推荐[7]：缩宫素应作为治疗产后出血的一线药物，起始剂量为1 L液体加入20 U缩宫素稀释后60滴/分钟静脉滴入，若需后续治疗可以相同剂量40滴/分钟静脉滴入，缩宫素总剂量不超过60 U，禁止一次性静脉给予缩宫素;若使用了缩宫素，则不再需要使用米索前列醇治疗宫缩乏力性产后出血;若缩宫素治疗无效，可使用前列腺素制剂治疗宫缩乏力性产后出血;一旦诊断为产后出血，应立即开始经腹子宫按摩，经阴道分娩者有时也可行双手按压子宫;宫腔填塞不应作为经阴道分娩后的宫缩乏力性产后出血的治疗措施。如果宫缩剂和保守治疗(如子宫按摩、子宫按压等)仍无法止血，则应考虑应用其他手术治疗措施，首先应采取保守手术治疗，如子宫压迫缝合，若止血不成功则可行血管结扎，有条件的医院还可行子宫动脉栓塞术，若仍无法止血或有致命性出血就应该尽快决定行子宫次全切除术。

3.5.2 产道损伤的治疗 产道损伤的治疗原则是找出损伤部位，进行缝合和恢复解剖位置。产道血肿可根据情况行血肿切开引流并缝合，子宫内翻应及时还纳，子宫破裂需立即开腹修补或行子宫切除术。

3.5.3 胎盘因素的治疗 若胎儿娩出后胎盘未自然娩出，可给予10 U缩宫素联合控制性牵拉脐带协助胎盘娩出，脐静脉注射稀释后的缩宫素也可用于治疗胎盘滞留，但这些均非强烈推荐使用，原因是证明其治疗效果的循证医学证据尚不充足。如果控制性牵拉脐带和给予缩宫素后胎盘仍未娩出，则可行手取胎盘，并给予单剂量抗生素(氨苄西林或一代头孢类抗生素)以预防感染。另外，不建议对胎盘滞留者使用前列腺素制剂。若仅为部分胎盘、胎膜残留，可行清宫治疗;若诊断为胎盘植入，出血量较大且保守治疗效果不佳时，应及时考虑行子宫切除术以避免进一步出血。

3.5.4 凝血功能异常的治疗 凝血功能异常的治疗原则是补充相应的凝血因子。一般地，血小板低于(20～50)×109/L时应考虑输注血小板，纤维蛋白原低于1 g/L时应考虑输注冷沉淀，每输注6 U红细胞应相应输注4 U新鲜冰冻血浆，PT或APTT高于参考值的1.5倍时也应考虑输注血浆。

4 合理的产后出血转诊体系，做到转运“提前一步”

不同级别医院的产科医务人员的水平迥异，各医院的医疗设施和条件也各不相同，这些都会导致不同医院对产后出血诊疗水平的差异。三级医院和危重孕产妇转诊中心有较好的处理产后出血的经验和条件，而一些医疗设施不足的医院如乡镇卫生院等医疗机构则缺乏处理产后出血的经验和能力。因此，在发生产后出血而所在医院又可能无法处理的情况下，及时的转诊或院际会诊就显得尤为重要。

发生产后出血时，要保证及时有效的转诊，不但要求产科医生对产后出血的有较好的识别能力，掌握好患者转诊的指征，还要求所在医院有具备较好的转运条件，同时接诊医院应具备相应的治疗和抢救条件。如果患者无法耐受转运，则应尽快联系就近的上级医院医生进行远程会诊。

总之，产后出血的转诊强调一个“早”字，做到转运“提前一步”能为抢救提供宝贵的时间，也是提高产后出血救治成功率和降低孕产妇死亡率的关键。

5 对我国产后出血诊治的建议

提到我国产后出血的诊治，不得不提的一个里程碑事件就是我国《产后出血预防与处理指南(草案)》的出台，这一基于循证医学证据，并结合加拿大、英国、美国等国的产后出血诊治指南和我国产后出血的临床处理经验而制定的指南在2009年可谓姗姗来迟，为我国产后出血的规范化诊治确定了方向，且将来还会进行修订和完善。

近10余年来，随着“降消”项目的深入开展，我国孕产妇死亡率已逐年下降，实现联合国千年发展目标指日可待。但是，产后出血仍然是孕产妇死亡的首要原因，尤其是在欠发达地区，产后出血所占的孕产妇死因比仍然居高不下，这些地方应作为关注的重点对象。应有针对性地加强孕产期保健的宣传和教育力度，提高住院分娩率;建设好产科急救的“绿色通道”，保障产后出血的孕产妇得到及时的转诊和有效的救治;进一步规范和提高产科质量，有针对性地开展产科医生和助产士的培训，提高各级医疗机构的产后出血诊治水平。

另外，目前我国产后出血的指南并非适合所有的医疗机构，其主要应用在具有较好医疗设施的医院。各级医院应在该指南的基础上制定出适合自身的产后出血诊疗指南，若有必要还应同时制定出产后出血的转诊流程和规范。

总之，根据目前我国产后出血的诊疗现状，还应从上述多个方面提高我国产后出血的救治水平，以降低孕产妇死亡率，实现联合国千年发展目标。

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