依靠专注；最小激励体系中初级护理导向的糖尿病管理之质量状况

涂莉莉 李文英 陈小琴 李斌译 吴海燕 李 蓉

（四川省医院科学院.四川省人民医院 四川 成都 610072）

1 方法

1.1 研究设计，设置和参与者的选择：此次横向研究的数据来自于初级护理为基础的糖尿病治疗创新方案在爱尔兰三个地区所收集的资料，包括爱尔兰南部的糖尿病兴趣小组（DIG）；中部的糖尿病结构化护理计划机构（HSE）及东北部的糖尿病监测机构（HSE），每一创新方案都为糖尿病病人在一般的实践活动中提供结构化护理，一些糖尿病病人则会提供二级护理。

活动参与者既有城市又有农村地区的，既包括单人也有团体。所有活动在一般治疗环境下都提供了结构化的护理，包括持续的专业教育，各种标准的融合，保持活动登记，进行定期检测以及信息反馈。每项活动都有专业护士的参与。

患者为成人患者（≥18岁）并患有2型糖尿病，参与方式是通过网上报名登记合格后纳入统计范围。对2型糖尿病的界定是基于权威的临床和血糖标准，1型糖尿病和糖尿病前期的患者被排除在外。

1.2 患病率：数据取自63项活动的3010例2型糖尿病患者。在爱尔兰，糖尿病患者并不是强制注册登记于单一普通治疗项目，导致我们缺乏一个可依赖的人口基数，从而不能从本次检测样本中计算出准确的2型糖尿病的患病率。根据初步检测得出三个地区的预计患病率（都柏林北伦斯特区4.3%，都柏林中部伦斯特区4.4%，南部地区4.9%），与预测的2型糖尿病全国患病率（4.6%）、苏格兰的（4.4%）以及英格兰的（4.1%）大体相当。

1.3 数据采集：这项研究是基于此前已发表和散见于三项创新研究各自单独检测报告中的数据的再分析，因此不存在伦理审查及二次数据分析校对。收集数据最初是为了评价服务质量，并不需要征得患者同意。

在中部地区数据资料由糖尿病临床护理专家机构在2008－2009年间收集并整理，在南部地区则由提供糖尿病护理辅助人员完成收集，而在东北部地区的数据则是活动参加者自己完成后提交。源数据包括患者的临床记录（电子和纸质），门诊记录和转诊到其他医疗服务项目的记录（手足病科，眼科，营养学科等）。

数据与同期的英格兰2008－2009年度全国糖尿病检测数据相比较。这个包括超过150万糖尿病患者，占糖尿病患者人数的75%，是全球最大规模的糖尿病护理年度检测。所有这些初级保健的数据由全英国71%的全科医生提供（N＝5920）。全国糖尿病检测（NDA）2008－ 2009年度的数据保存在全国糖尿病检测执行机构（the NDA ‘Dashboard’），这里的数据没有按糖尿病的类型来进行分类。已经公开发表的报告中包含一些按糖尿病类型进行分类后得出的结果，利用了一些可获得的2型糖尿病的数据。数据同时与苏格兰糖尿病调查监测委员会年度例行公开发表的一个全口径调查——苏格兰糖尿病调查结果相对比。这个调查比较、分析和归纳了14个苏格兰健康调查委员会分会提供的包括对糖尿病患者的初级和二级医疗护理并获国家认可的数据结果，每个分会所持糖尿病患者的登记记录是这个调查的主要信息来源。在2009年，超过220，000人被列入了调查，其中87.4%的是2型糖尿病患者。为便于对2型糖尿病患者管理进行直接比较，选为本次研究数据的2009年的调查结果按照糖尿病的类型进行了分类。2008年和2009年苏格兰糖尿病调查的数据，其记录和结果大体相似。

1.4 统计分析：使用SPSS16进行了统计分析。数据分类表现为频率和百分比。连续变量的数据以均数和±标准差列示。组间连续变量采用独立T－检验分析，分类变量使用皮尔森卡方检验。依照国家和国际标准一些连续变量分类为风险类别。一些变量存在数据丢失，数据丢失率从无血压记录的6%至无吸烟状况记录的36%不等。一旦发生这种情况，数据就只代表已记录的信息。

2 结果

2.1 实验参与者的特征：本次研究中病人的整体情况与之前英格兰全国糖尿病检测和苏格兰糖尿病调查形成的报告中的患者情况相似。3010位病人中，56.5%的是男性（n＝1701）（样本中0.4%的性别未知，n＝11），这与苏格兰调查中54.6%的男性糖尿病患者比例相当。但是有关英格兰全国糖尿病检测中患者性别详细分析的资料未能获得。

这次调查中病人的平均年龄是65.7岁（标准差为12.2）。超过半数以上（56.5%，n＝1691）的病人年龄在65岁或者更高，相比之下苏格兰调查中70%的病人年龄在65岁或者更高。英格兰全国糖尿病检测对象中有25%的人年龄在40岁以下。在本次病人选择上男性和女性之间年龄上存在明显的统计学差异（64.7对67.1，p＜0.001）。

2.2 护理过程记录：对患者临床病情的护理过程记录与英格兰和威尔士全国糖尿病检测，以及苏格兰糖尿病调查取得的结果差不多。对视网膜病变筛查的记录（71%）也与英格兰和威尔士（69%）及苏格兰（80%）情况相似。然而，对体重指数（70.4% 对90%）和足部病变（64.6% 对78.8%，苏格兰）筛查的记录相对较低。三个初级护理创新方案中只有两个收集了记录病人吸烟情况的信息。在这些活动参与者（n＝1995）中，只有63%的病人吸烟情况得到记录，而苏格兰的这一记录却达到99%。

2.3 病情监测

2.3.1 血糖控制（HbA1c）：样本中病人的平均HbA1c值是7.1%（54mmol／mol）（标准差为1.3），在男女之间血糖控制没有明显的统计学差异（p＝0.795）。但是在病人年龄和血糖控制之间存在明显相关性。

14个苏格兰全国健康调查委员会分会得到的2 型糖尿病病人的HbA1c均值稍微高一点（7.3%或者56mmol／mol）。爱尔兰超过三分之一的2型糖尿病病人（35%，n＝943）达到了国家对HbA1c建议的目标（＜6.5%或者＜48mmol／mol），而英格兰只有25%的糖尿病病人达到这一目标。大约72%的爱尔兰病人HbA1c值低于7.5%（n＝1949），苏格兰2型糖尿病病人中这一比例只有63.8%。表3列示了根据HbA1c水平将病人分成的三种危险等级。

2.3.2 血压：病人的平均收缩压是136.3mmHg （标准差为16.6），男女之间无显著差异（p＝0.786）。以苏格兰糖尿病调查中的收缩压140 mmHg为临界点，69%的爱尔兰病人达到了这一目标而苏格兰这一比例为74.6%。平均舒张压为77.2mmHg（标准差为9.3），男女之间再一次无明显差异（p＝0.373）。72%的病人（n＝1980）达到了国家建议的舒张压目标（≤80mmHg）。没有获得英格兰或者苏格兰的舒张压可比数据。

在爱尔兰，37%的病人达到了血压的参考值（≤130／80mmHg）。在国家血压参考值结果和病人年龄分组之间存在明显的相关性（p＜0.001）。相对于其他年龄组，年轻病人组达到参考目标（≤130／80mmHg）的比例更高，各年龄段达到参考目标的比例分别为：18－40（43.8%），40－64（34.6%），65－84（33.3%）和85＋（30.5%）。2008－2009年度，UK 对没有眼睛、肾脏和血管疾病病人的目标值为≤140／80mmHg。本次调查的样本中54%的病人达到了此目标，在英格兰的2型糖尿病病人中这一比例为60.2%。

2.3.3 脂类概况：调查组中平均总胆固醇浓度为4.2mmol／L（标准差为1.0）。平均低密度脂蛋白（LDL）胆固醇浓度为2.3mmol／L （标准差为0.81），平均高密度脂蛋白（HDL）胆固醇浓度为1.2mmol／L（标准差为0.36）。表格4列出了达到总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇国家目标的病人比例情况。用皮尔逊卡方检验的方法发现，性别与血脂目标结果之间（p＜0.001）以及病人年龄分组和血脂目标结果之间（p＜0.001）都存在明显的相关性。爱尔兰初级护理创新方案中57%的病人达到了UK 总胆固醇＜4mmol／l的目标，而73.2%的英格兰2型糖尿病病人达到了这一目标。

3 讨论

3.1 初级的护理导向的糖尿病管理的质量：本次研究证明了在没有国家基础设施支持糖尿病管理的情况下，富于创造性且有志于医疗卫生事业的专业人士所能达到的糖尿病管理水平。与UK 的结果相当，爱尔兰对HbA1c和血压等中期临床症状的记录具备较高水准。但是对诸如体重指数和吸烟状况等生活因素的记录，爱尔兰的水准明显欠佳。爱尔兰和UK 有相似比例的病人正在达到HbA1c、胆固醇和血压的国家目标。超过三分之一的病人达到了血糖控制的国家目标（HbA1c＜6.5%），而英格兰全国糖尿病检测结果中，这一比例为四分之一。达到UK 血压目标（≤135／75mmHg）的病人比例也与英格兰全国糖尿病检测结果中达到该血压目标的病人比例相似，但两者这一比例都低于30%。一半的病人列为肥胖，这与苏格兰的研究报道相似。

UK 所具有的质量结果框架（QOF）一定程度上解释了全国糖尿病检测（NDA）和苏格兰糖尿病调查所发现的过程记录的高水平。尽管缺乏可比的国家激励措施来改善护理质量，爱尔兰达到中期病程目标的病人比例与UK 的相近。这与提高护理记录水准比较容易这一隐含理念是吻合的；提高护理记录水准虽不一定对病人的病情产生重要影响，但它在医疗卫生专业人员的掌控之中。

3.2 特别兴趣的作用：本次研究的实践验证了的护理质量突出了特别兴趣对慢性疾病管理的重要性。在缺乏如苏格兰那种可用于常规资料收集的稳定而强劲的IT 系统支持的情况下，糖尿病护理过程存在诸多困难，在本次几个初级护理创新方案中，参与活动的工作人员自愿投入对糖尿病患者持续的检测和信息反馈工作，特别兴趣这一观念就成了质量保证的动因。在UK，对医疗卫生事业有特别兴趣的全科医生的服务正式确定为NHS系统的医疗卫生服务体系的一部分，以便民众更好获得全科医疗服务、降低对专家门诊服务的限制和缩减就诊等待时间。也可预见对医疗卫生事业充满兴趣的全科医生会从其它全科医生寻求医疗意见。对该政策导向的评估还十分有限，但是，体现该政策导向的具体方案已经在皮肤病学领域开展了试点，并由此，其中一个对医疗卫生事业有特别兴趣的全科医生达到了和医疗性服务相似的临床效果。虽然在普通治疗过程中支付专家级服务的费用比较高，但这种服务仍然更容易为病人理解和偏爱。在爱尔兰，伴随着为了推进糖尿病护理的再定位和再重组而增加专业的糖尿病护士的呼声，目前正规的护理专业化还仅达到护理工作人员的水平。

4 总结

本次研究证实了，在几乎不存在利益驱动的情况下，一些具有创造性的专业医疗人员组成的团队共同提供有记录的社区护理所能达到的护理质量水平。除了生活方式因素相关记录外，本次研究中护理过程的其他记录与UK 的相似，达到了临床目标的病人比例也与UK 的相似。初级护理创新方案对于卫生系统减轻日益沉重的糖尿病护理负担是一个不错的选择，但是我们不能就此假设或依靠医护人员对医疗卫生事业的特别兴趣来改善对所有病人的护理质量。卫生系统面临的挑战主要是把质量保证确立为所有医疗护理专业人员的一种责任，而不是将质量保证建立在少数医疗服务人员对医疗卫生事业的特别兴趣之类的虚幻意识。