风湿病的辩证论治

张丽萍

（昆明市呈贡区人民医院中医科 云南 昆明 650500）

1 祖国医学对本病的认证

风湿病与气候条件，生活环境，个人体质及抗病能力等因素有关，由于正气不足，感受风寒，湿、热之邪所致。久居潮湿之地或涉水冒雨，气候剧变，冷热交替，在正气亏损的基础上，风寒湿邪乘虚侵袭人体，留于经络、关节。使气血痹阻而为痹证。《素问》认为“饮食居所，为其病本”又说：“所谓痹者，各从其时，重感于风寒湿之气也”。是故阳气不足，腠理空疏，卫阳不固，是导致风寒湿邪得以侵袭之本。外邪侵袭，流淫经络，致气血运行不畅，终致痹证［1］。

其次外邪侵袭，可随机体之阴阳气血盛衰而转化，可寒化，亦可热化。人类的体质，有偏寒偏热之不同。若素体阳盛，或素体阴虚而表现相对的阳气偏盛，内有蕴热，虽亦同样感受风、寒、湿邪，邪气入里可热化，其临床表现就与风寒湿痹不尽相同。大多发病较急，呈现一系列风湿热痹之证状，如关节红、肿、热等。此种类型即为热痹。正如尤在径《金医翼》中说：“脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气、寒气，热之寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹煽然而闷也。”从而可见体质差异，是构成风湿热痹的主要原因之一［2］。

再次风寒湿痹若经久不愈，邪留经络，蕴化为热，亦能出现与上述热痹类似的证候，亦可称为热痹，此即《类证治裁》中所谓“初因风寒湿邪郁痹阴分，久则化热攻痛”之说［3］。

综上所述，可见两种类型的痹证均在人体正气先虚的条件下，外邪侵袭，邪气壅阻于血脉经络之间，络道不通，气血运行不畅，因而产生痹痛。气血运行不畅，复加脏腑多病，可以进一步再发展为痰浊、瘀血等证。痹证到此阶段，病情虚实互见，涉及诸多方面，临床治疗较为棘手。

2 临床辨证分型

风寒湿痹与风热湿痹，为痹证的两大类型，大多具有肢体、肌肉、关节疼痛痠楚，关节屈伸不利等共同的症状，但诸证的轻重以及其它兼证，则各有不同。在风寒湿痹中，又可由于邪气之侵袭各有偏胜，而临床表现各有差异，进一步分为行痹、痛痹、着痹三个类型。以感受风邪致病为主者称为行痹，以感受寒邪致病为主者称为痛痹，以感受湿邪致病为主者称为着痹。但临床上很难截然分开，多出现风邪为主兼寒湿，寒气为主兼风湿；湿气为主兼风寒的症象，处方遣药各有侧重。

2.1 风寒湿痹类

（1）行痹（风痹）表现四肢关节疼痛，游走不定，涉及多个肢体关节，而以腕肘、膝、踝等处为多见，或见寒热表症；舌苔厚白或腻，脉浮缓也有沉缓脉。

（2）寒痹（痛痹）表现肢体关节疼痛剧烈或痛如锥刺，遇寒加剧，得热则舒，其色不红不热，疼痛位置固定，舌苔白，脉弦紧。

（3）湿痹（着痹）表现肢体关节沉重并有肿胀、麻木不仁、活动受限，舌苔白腻，脉濡缓。

2.2 风湿热痹类：临床表现关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒，袖不可近，关节不能活动，可涉及一个或多个关节，并多兼有发热恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，舌苔黄燥，脉滑数。

3 临床处方用药

风寒湿痹一般情况下可投独活寄生汤。为临床常用有效之方。对痹证日久，风寒湿凝滞且肝肾两亏，气血不足者较适用。其中参、苓、草益气。地、芍、归等补血活血。寄生、杜仲、牛膝补肝肾，强筋壮骨。独活秦艽防风、细辛、肉桂（笔者常用桂枝取其通络之意）疏风通络，散寒止痛，是一帖扶正祛邪良药。若风偏盛可加羌活。寒偏盛可加炙川乌或与四逆汤合用。湿偏盛可加苡仁、苍术。若其病肝肾未伤，气血亏危不明显者，当减少益肝肾与补气血良药，适当增加祛风湿止痹痛之药。如威灵仙、防己、羌活、木瓜、海风藤之类。若关节肿大者应加重活血化瘀之药，如，穿山甲、红花等。若周身肢体肌肉疼痛，身体转侧困难，可选用《伤寒论》之桂枝附子汤，本方有除寒祛风除湿的作用，桂枝辛温祛在表的寒邪、附片辛热温阳除湿，姜、草、枣和中，使风湿之邪从外而解，笔者临床使用效果良好［4］。

风湿热痹笔者临床喜用桂枝白虎汤加味即：生石膏、炒知母、粳米、桂枝、桑枝、黄柏、苡仁、赤芍、金银花、牛膝、甘草、丝瓜络等。方中石膏、知母、黄柏、金银花清热，桂枝、桑枝、丝瓜络疏风通络，苡仁胜湿，赤芍活血清热，粳米、甘草调中，牛膝引药下行。

其次慢性风湿性关节炎急性发作表现关节红、肿、热、痛。可采用先标后本之法，标热祛除再治本［5］。除上述处理外，可以生栀子捣烂，冷开水调配，对局部有清热燥湿的作用。

4 体会

风湿病属农村常见病多发病，其病因病机有正虚邪凑之说。所谓虚，乃是机体阳虚不能卫外，血虚筋脉骨肉失养，久居寒冷潮湿之地，或涉水淋雨，风寒湿邪侵入，致气血运行不畅，经脉闭阻成痹，需积极治疗和预防。

［1］南京中医学院医经教研组编著.黄帝内经素问译释.上海：上海科学技术出版社，1959

［2］孙振双，刘学华.中医外治法治疗痹证的研究进展［J］中医外治杂志.2008.（06）

［3］娄玉钤主编.中国痹病大全.北京：中国科学技术出版社，1993

［4］路志正，焦树德主编.实用中医风湿病学.北京：人民卫生出版社，1996

［5］时德廷主编.风湿病的中西医诊治.北京：中国中医药出版社，1996