经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术5年疗效分析

杨国强 宋涛 张旭 丁强 马鑫 李宏召 孙圣坤 郭刚 王保军 瓦斯里江·瓦哈甫

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京

近年来国内前列腺癌的发病率有明显增高的趋势，对早期前列腺癌的有效治疗仍然是前列腺癌根治术（RP），随着腔镜技术的发展和普及，腹腔镜前列腺癌根治术（RP）以其创伤小、出血少、视野清晰、患者康复快、并发症少等优点已经成为国内治疗局限性前列腺癌的一种标准术式[1]。笔者于2008年2月～2013年1月期间采用经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术（eLRP）治疗前列腺癌患者256例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组256例，年龄40～81岁，平均68岁，最初前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）1.51～190.00μg／L，平均34.18μg／L，其中＜10 μg／L 67例，10～20μg／L 101例，＞20μg／L 88例。最初前列腺体积60～120ml，平均42.57ml。127例术前进行新辅助内分泌治疗1～6个月，平均2.8个月，治疗后PSA 平均8.48μg／L，体积平均23.94ml。术前均经前列腺穿刺活检病理证实为前列腺癌，Gleason评分≤6分110例，7分104例，≥8分42例。术前TNM分期：T1期54例，T2期130例，T3期72例。均经盆腔CT或MR检查，未见淋巴结转移，全身骨扫描排除骨转移。术前血PSA＞20μg／L或Gleason评分≥8分，术中可疑盆腔淋巴结侵犯同时行改良盆腔淋巴结清扫97例。

1.2 手术方法

患者均采用气管插管全身麻醉，取头低足高15°仰卧位，两腿分开30°呈小截石位。手术采用4孔法腹膜外途径腹腔镜施行，CO2气腹压力设定为14mm Hg（1.862kPa）。

1.2.1 切口及操作通道 脐下2cm纵行切口，依次切开各层至腹膜外间隙，手指钝性分离腹膜外间隙，以扩张气囊在观察镜直视下充气600～800ml扩张腹膜外间隙，切口内置入10mm Trocar，粗线缝合切口防止漏气。Trocar内置入观察镜，并连接气腹机，使形成腹膜外气腹。在观察镜监视下置入3个Trocar（脐水平下两横指左、右两侧腹直肌旁分别放置5mm和12mm Trocar，右侧髂前上棘内侧放置5mm Trocar作为辅助通道）。

1.2.2 双侧盆腔淋巴结清扫 腹膜外操作空间建立后分离Retzius间隙，可见耻骨弓、前列腺韧带等结构，有时髂血管会得到部分暴露。沿髂外动脉内下方提起脂肪淋巴组织用超声刀切开，显露髂外静脉，自上而下整块清除髂外静脉和闭孔神经间的淋巴组织，将切下淋巴组织从12mm Trocar取出。

1.2.3 处理前列腺侧壁及阴茎背深静脉丛（DVC）

清除前列腺前表面、膀胱颈前表面及盆内筋膜表面脂肪结缔组织，打开盆内筋膜，沿前列腺侧壁显露肛提肌，钝性分离直至前列腺尖部。当患者有前列腺炎病史、接受过TURP手术或接受过新辅助内分泌治疗，此处解剖不是很清晰，常需锐性分离。因背深静脉丛浅表支位于耻骨前列腺韧带之间前列腺包膜的深面，切断耻骨前列腺韧带时要紧贴耻骨并且不能剪的过深，以免损伤背深静脉丛出血。2-0可吸收缝线（1／2弧）“8”字缝扎DVC，缝合时可通过活动尿管观察是否缝合过深。待前列腺其他部分游离完后再离断，以免出血造成术野不清。

1.2.4 处理膀胱颈、输精管及精囊 通过抓钳碰触及牵拉气囊尿管有助于辨认膀胱颈和前列腺的分界，于12点处横行切开前列腺周围筋膜，沿前列腺与膀胱颈之间无血管平面钝锐性分离，完整离断膀胱颈。沿膀胱颈5～7点间位置进入正确层面后向两侧分离，游离出输精管离断，进一步游离出精囊。

1.2.5 保留神经血管束切除前列腺 由于神经血管束（NVB）与精囊顶部邻近，因此分离精囊时应防止损伤NVB。水平切开或钝性分开Denonvilliers筋膜，沿直肠前间隙向深部分离至前列腺尖部。用超声刀紧贴前列腺包膜切断直至前列腺尖部，尽量少用电切或电凝，以免损伤NVB。切断已结扎的背深静脉丛，充分游离尿道，用剪刀锐性切断前列腺尖部尿道。至此前列腺已完全游离，将其置入标本袋内待手术结束时取出。

1.2.6 膀胱尿道吻合 使用3-0可吸收线（5／8弧）在导尿管引导下行膀胱颈和尿道的全层连续吻合，顺时针连续缝合吻合口后壁，更换新导尿管置入膀胱，连续缝合吻合口前壁。导尿管气囊注水20 ml，自导尿管向膀胱内注入200ml生理盐水检查有无吻合口漏。

1.2.7 取出标本 从扩大的脐下切口取出标本，引流管放置在盆腔最低位，手术结束[2]。

1.3 随访方案

采用电话问卷方法记录复查PSA水平并评估控尿及生活质量等。复查血PSA方案：术后第1年每3个月1次，第2年每半年1次，2年后改为每年1次，期间若PSA持续升高则进一步进行直肠指诊、CT、MRI以及核素骨扫描等检查。判定为生化复发，推荐患者采取内分泌辅助治疗。将血清PSA水平连续2次≥0.2μg／L定义为生化复发。控尿标准：站立或行走无尿液流出，或全天使用尿垫不超过1块[1]。

1.4 统计学方法

2 结果

256例手术均获成功，无中转开放手术病例。手术时间40～425min，平均108min；术中出血量10～1 500ml，平均136ml；术中输血15例（5.9%）；术后引流时间1～24d，平均4d；拔除尿管时间11～20d，平均13d；术后住院时间6～18 d，平均9d。术中大出血1例（0.4%）；直肠损伤1例（0.4%），术中行Ⅰ期修补，禁食1周后恢复顺利；术后尿漏36例（14.1%），充分引流，延长拔除尿管时间，均痊愈；术后尿道狭窄2例（0.8%），经尿道扩张后排尿通畅；随访至今，34例（13.3%）每天使用尿垫超过4块。控尿满意率86.7%（222／256）。术后切缘阳性率（positive surgical margin，PSM）为19.10%（49／256），与病理分期和分级显著相关（P＜0.05，P＜0.05）。5年无生化复发率为84.8%，pT2、pT3a、pT3b和pT4分期中，无生化复发率分 别 为 89.0% （113／127）；78.7% （59／75）；85.7% （36／42）；75.0%（9／12）。将5年无生化复发率根据切缘是否阳性、病理分期、Gleason评分及术前PSA水平统计分析，均差异有统计学意义（P＜0.05）。随访期间，共39例生化复发（15.2%），所有生化复发病例采用内分泌治疗，其中3例死亡，2例肿瘤性死亡，1例原因不明。性功能恢复206例（80.5%），平均恢复时间5.1个月。

3 讨论

RP是治疗局限性前列腺癌最有效的方法之一，主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术[3]。1982年以来开放性耻骨后前列腺癌根治术（radical retro-pubic prostatectomy，RRP）已经成为治疗早期前列腺癌的金标准，但近十年来随着微创手术在泌尿外科的推广应用，LRP及机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP）的应用对开放手术提出挑战[4]。

Schuessler等[5]率先报道LRP获得成功后，国内外学者陆续开展此项手术，手术技术也不断发展和完善。LRP有经腹腔和经腹膜外两种途径[3，6]。国外多采用经腹腔途径，我院自2008年以来选择经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术为治疗局限性前列腺癌的主要术式，并形成一个固定的标准术式，技术逐渐娴熟。该术式容易掌握，手术时间较其他术式短，并且由于较早的处理阴茎背血管复合体，出血量明显减少，患者的住院时间及术后并发症均比经腹腔途径要少[7]。本组平均手术时间108 min，平均术中出血量136ml，均低于国外报道[8]平均手术时间130min、平均术中出血量270ml。Phinthusophon等报道[9]显示经腹膜外途径前列腺癌根治术较经腹腔途径手术时间更短、术中出血更少、术后恢复更快，而且两种术式肿瘤转归相似。另外，经腹膜外途径避免了对肠道的干扰，有利于肠道功能恢复，减少了术后肠道并发症的发生。

术中及术后并发症是大家最为关注的焦点之一，本组病例中s最常见的并发症如出血、直肠损伤、尿漏、尿失禁等均有出现。但与其他报道相比，并发症发生率明显低。这与术者的手术经验及操作手法以及患者的分期、病理分级等有明显关系。该组病例为我院近5年来由单一术者（张旭教授）完成的腹腔镜前列腺癌根治术的资料统计。

本组术后切缘阳性率（positive surgical margin，PSM）为19.10%（49／256），通过与病理分期和Gleason评分对比分析发现，病理分期越高，Gleason评分越高，其切缘阳性率随之增加。统计学分析显示切缘阳性率与术前病理分期和Gleason评分显著相关（P＜0.05）。提示我们在术前选择局限性前列腺癌行根治性切除，可以更加有效地控制肿瘤。本组5年无生化复发率为84.8%，Touijer等[10]对1 564例LRP患者进行60～96个月随访，发现5年无生化复发率为78%。由于本组数据相对较少，随访时间较短，尚不足以评价。

术后尿控方面，本组共有34例患者控尿不满意，每天使用尿垫大于4块，控尿满意率86.7%（222／256）。优于近期国外文献报道控尿满意率83.3%[11]。本组患者术后性功能恢复206 例（80.5%），与国外报道相近。

本组资料为目前国内最大宗的单中心报道，结果显示，该术式手术时间短，术中出血少，术后恢复快，肿瘤控制效果满意，切缘阳性率低，控尿和性功能恢复满意，是安全有效的方法。本研究仍有一定局限，如样本量相对小，随访时间较短，部分患者的控尿和性功能恢复仍在进一步随访中。

总之，eLRP术目前在我国微创治疗前列腺癌方面，具有明显优势，国外多采用机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。在我国，由于多方面的综合因素，机器人未得到广泛应用。因此，在一定时期内，eLRP仍是治疗局限性前列腺癌的主要微创手段。

[1]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2011：54.

[2]张旭，李宏召，马鑫，等.泌尿外科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，2008：126-132.

[3]Lepor H，Kaci L，Xue X.Continence following radical retropubic prostatectomy using self-reporting instruments.J Urol，2004，171（3）：1212-1215.

[4]刘定益，夏维木.前列腺癌外科治疗的新进展.现代泌尿外科杂志，2010，15（4）：241-244.

[5]Schuessler WW，Schulam PG，Clayman RV，et al.Laparoscopic radical prostatectomy：initial short-term experience.Urology，1997，50（6）：854-857.

[6]Rassweiler J，Stolzenburg J，Sulser T，et al.Laparoscopic radical prostatectomy--the experience of the German Laparoscopic Working Group.Eur Urol，2006，49（1）：113-119.

[7]Rozet F，Arroyo C，Cathelineau X，et al.Extraperitoneal standard laparoscopic radical prostatectomy.J Endourol，2004，18（7）：605-609；discussion 609-610.

[8]Greco F，Hoda MR，Wagner S，et al.Bilateral vs unilateral laparoscopic intrafascial nerve-sparing radical prostatectomy：evaluation of surgical and functional outcomes in 457patients.BJU Int，2011，108（4）：583-587.

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[10]Touijer K，Secin FP，Cronin AM，et al.Oncologic outcome after laparoscopic radical prostatectomy：10 years of experience.Eur Urol，2009，55（5）：1014-10149.

[11]Porpiglia F，Morra I，Lucci Chiarissi M，et al.Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy.Eur Urol，2013，63（4）：606-614.