多裂肌间隙入路治疗胸腰椎骨折临床体会

查向东，艾尼克依木（新疆吐鲁番地区中心医院，新疆 吐鲁番 838000）

胸腰段骨折是脊柱外科常见损伤，传统的后正中入路需要对椎旁肌群进行广泛的剥离，造成椎旁肌群的失神经损伤和缺血损伤。而经多裂肌及最长肌入路可以最大幅度的减少对椎旁肌的剥离，减少胸腰段骨折后路术后的远期并发症[1-2]。自2011年6月～2012年6月采用椎旁肌间隙入路16例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科自2011年6月～2012年6月共收治16例胸腰椎骨折但不伴有神经症状的患者，男14例，女2例，年龄18～51岁，平均34岁，受伤至手术时间2～5 d。车祸伤6例，高处坠落7例，砸伤3例；单椎体骨折13例，T12病变3例，L1病变5例，L2病变5例，T12L1病变3例。

1.2 手术方法：麻醉生效后，患者取俯卧位，C型臂X线透视正侧位，确定伤椎部位，做好体表标志。沿中线做一纵行皮肤切口，以伤椎为中心后正中皮肤切口，切开皮下脂肪组织，向两侧适当牵开游离，腰背筋膜于棘突旁2 cm处切开，可见最长肌与多裂肌之间的自然分界面。用手指作钝性分开，直达关节突。显露伤椎及相邻椎体椎弓根，椎弓根进针点明确后插入导针定位，透视下见定位准确后植入椎弓根螺钉，注意伤椎植入椎弓根钉30 mm即可，上下螺钉拧紧撑开后再拧紧伤椎螺钉，安装连接棒，视情撑开椎体高度并最后拧紧顶丝，闭合胸腰筋膜及皮肤切口，所有患者均未放置引流。

1.3 术后处理：术后3 d后即可床上锻炼腰背肌，3周后配带腰围下床负重，腰围保护时间3个月。术后1 d及2周、1个月、3个月、6个月、12个月复查X线，进行影像学及神经功能评价。

2 结果

本组16例患者，手术结果优良。手术时间40～70 min，术中出血量100～150 ml。术后切口均甲级愈合。术后患者均获随访，随访时间2～13个月，平均9个月，全部患者恢复良好，未发生感染，复查X线片显示，未出现断钉、断棒和松动情况，伤椎前缘高度和后凸畸形角均无明显丢失。

3 讨论

传统后正中入路椎弓根钉棒系统固定是治疗胸腰椎骨折的经典手术方式，应用范围广泛，但是，传统后正中入路手术需将椎旁肌从棘突上进行骨膜下剥离，范围通常从棘突向下外侧剥离并沿椎板剥到椎间小关节，剥离范围广泛，造成手术时间长、出血多、创伤大，而且术后椎旁肌通过瘢痕与椎板愈合，椎旁肌血供受影响，引起缺血性萎缩，另有学者认为在术中使用牵开器，可造成肌肉内压升高，血供受阻，从而导致后腰背肌萎缩、无力，术后腰背不适及皮肤缺血坏死.。同时，术中剥离椎旁肌时不可避免地损伤背侧分支血管，通常需强力电凝止血达到较好止血效果，但通常会损伤伴行神经，导致腰背肌失神经支配和肌肉纤维化。而多裂肌是躯干肌的重要肌群，主要起稳定脊柱的作用。多裂肌与邻近肌肉之间存有间隙是肌间隙入路的基础，该入路后肌肉间不形成疤痕组织，并且保护了多裂肌深层面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性蜕变。本组病例手术时多裂肌入路，是最长肌与多裂肌之间的自然分界面，与我科采用传统后正中手术入路术中出血量500～1 000 ml相比，本组病例术中出血量明显减少。术中出血量少，手术视野清晰，相应方便操作，缩短手术时间。术中患者可不予输血，对多节段手术时间长者输血量也不超过150 ml。在钝性分开肌肉间隙过程中，肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，手术以后肌纤维之间不形成疤痕组织，基本保留了椎旁肌间隙软组织的生理功能，降低了术后腰背部疼痛的发生率。

其次椎旁肌间隙入路操作简便，由于从肌间隙自然分界面进入，基本无阻力，手指触及关节突后上下端轻柔钝性分离，椎板拉钩两侧牵开手术区域，即可显露椎弓根钉进钉点，而传统后正中入路向两侧剥离椎旁肌张力大，需使用牵开器，牵拉强度、牵拉时间和手术的暴露范围都会对椎旁肌的供血产生影响。椎旁肌缺血时间过长代谢紊乱，从而造成坏死萎缩，导致术后腰背不适。

总之，采用椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折能获得良好治疗效果，具有手术创伤小、出血少、恢复快等优点，其缺点是不能行椎管探查、减压、椎间融合以及椎管内其他疾患的治疗，对于单纯骨折不合并神经损伤无需探测椎管的应是一种良好的手术入路方式。

[1] 黎庆初,胡辉林,闫慧博,等.微创经多裂肌间隙单侧腰椎椎弓根钉固定椎间融合术式的探讨[J].中华外科杂志,2010,48(17)：1317.

[2] 李东生,唐晓正,熊 龙,等.经椎旁肌入路治疗胸腰椎骨折[J].南昌大学学报,2012,33(1)：98.