国医大师何任教授治疗萎缩性胃炎验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师何任教授治疗萎缩性胃炎验案赏析

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（河南省460-01医院，中牟451460）

何任；医案；萎缩性胃炎；中医药疗法

国医大师何任教授，精研岐黄，师法仲景，勤求古训，博采众方。在用中医药治疗内科疑难顽疾方面匠心独运，验识俱丰，尤其是在治疗慢性萎缩性胃炎方面造诣颇深，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和对何任教授治疗本病验案的赏析，翼以弘扬何老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，刘玉启［1］等认为主要是肝气郁滞，脾虚失运，胃气壅滞为病机关键。刘汶［2］等认为主要是肝胃郁热所致，由于肝气犯胃乘脾，脾胃运化不健，水谷停留，郁久化热，灼伤胃络，胃体不得濡养渐致胃黏膜萎缩、增生。赵时雨［3］认为本病多是因肝气郁滞，脾胃虚弱。病机特征为虚实夹杂，寒热互结，升降失调，本虚标实。史增信［4］认为本病的起因与肝胆脾胃诸脏腑的功能失调有关。由于饮食不节，情志不舒，素体脾虚，外邪湿热影响胃失通降；脾失运化，湿困中焦，日久蕴热，导致脾胃气机升降失调，湿热内生发为本病。病变在胃，与肝胆密切相关。段彩荣［5］认为本病属中医“胃脘痛”，“痞满”，“嘈杂”等范畴。病因主要是肝郁脾虚，胃气失和，气虚血瘀，病位在胃，与肝脾密切相关。朱金宏［6］、李仲禧［7］、毛小华［8］、刘启泉［9］、乔桂凤［10］、王长洪［11］等通过对本病的实验和临床研究，认为其主要病机特点为气滞、痰凝、血瘀为标，以脾胃气阴两虚为本。叶天士云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”《丹溪心法》云：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”。明确了气凝、血瘀、痰滞是慢性萎缩性胃炎癌前期病变的重要病机，论述了由气到痰到血，终致气痰瘀并见，结为窠囊病理过程。李立强［12］、李朝晖［13］、徐海燕［14］等认为本病的病机为肝胆失疏、气机不利；肝胆犯脾胃（即木乘土），脾胃失其通降，脾胃又为气机升降的枢纽，故肝胆脾胃不和，气机升降失调为其主要病机。而何老认为本病多是因脾虚挟湿，邪热内乘，致脾胃不和，寒热错杂，升降失常，气机痞结中焦所致。

2 治则探幽

对于本病的治疗，吴晓慧［15］认为本病虽然表现为胃腑症状，但其根本在脾虚，所以健脾益气是治本，醒胃是治其标。醒胃有化湿醒胃、清热醒胃、理气醒胃、滋阴醒胃，只有标本兼治，才能使脾胃相互协调，升降自如。武志娟［16］等认为本病伤及脏腑主要在脾、胃、肝、胆，本病的实质为脾虚兼气滞、湿热、血瘀。故治宜寒温并用，润燥相济，升降得宜，疏肝理气，清热化湿，活血祛瘀，使肝气得疏，气血得畅，脾胃得健，胃气得顺。周福生［17］认为治疗本病宜辨明虚实，攻补兼施。早期祛邪，谨防伤正，中后期宜温阳扶正，滋养胃阴。国医大师张镜人［18］认为，脾胃升降的生理活动，全赖肝胆的疏泄功能，肝胆疏泄功能减退，则脾胃升降秩序失常，治疗当尊吴鞠通“中焦如衡，非平不安”法则，以寒温相适，升降并调，营阴兼顾，虚实同理为大法。国医大师周仲瑛［19］教授认为本病证属肝气横逆犯胃，胃虚肝少滋荣。宗“治肝安胃”之意，取酸甘合化法以缓急止痛。对胃阴不足伴有肝胃不和，经投疏肝和胃药和理气药不效者，当在酸甘柔润的基础上佐以调气，不宜再取辛香燥烈之品，以免耗劫肝胃阴液；肝胃两伤，阴虚尚不明显者，可取酸甘和化法，用乌梅、白芍和甘草、大枣等以养胃缓肝，不宜过于滋柔。王睿琦［20］等认为肝胃气机郁滞是其主要病机，从而表现出肝失疏泄，胃失和降，反复不解的慢性迁延过程。治宜疏肝和胃，理气消积，化瘀止痛。而何老认为治疗本病贵在遵“六腑以通为用，腑病以通为补”，治宜散痞和胃。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，王欢［21］等认为治疗应以益气健脾为主，辅以理气消瘀，常用圣和散治疗，药物组成：党参、沙参、生薏苡仁、半枝莲、莪术、砂仁、血竭。经多酶乳化流程水提后，制成散剂（1g相当于生药3.2g），6g／次，3次／日，口服。治疗150例，总有效率为98.7%。石显方［22］、王玉成［23］等认为本病病邪在胃，治疗上应以清上温下，和胃降逆为法，常用黄连汤治疗，该方由黄连、桂枝、清半夏、人参、干姜、炙甘草、大枣共7味组成，是调和寒热（上热下寒），平衡阴阳，和中降逆，土木双医的有效方剂。刘丰晓［24］曾用黄连汤治疗40例，总有效率为92.5%。杨光成［25］用黄连汤加减治疗54例，总有效率为90.7%。董昕东［26］等常用小柴胡汤加黄连治疗，药物组成：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏10g，甘草6g，生姜6g，大枣6个，黄连8g。治疗76例，总有效率为90.7%。王亚林［27］等常用半夏泻心汤加减治疗，药物组成：党参15g，清半夏10g，黄连8g，黄芩15g，干姜6g，海螵蛸15g，煅牡蛎30g，白芨10g。治疗59例，总有效率为96.9%。马春［28］常从滋补胃阴入手用叶氏养胃汤加减，药物组成：麦冬15g，生扁豆10g，玉竹10g，生甘草10g，桑叶10g，沙参10g。治疗31例，总有效率为90.32%。李红［29］等认为本病以胃湿热者为多见，常用半夏泻心汤加减治疗，药物组成：党参20g，清半夏10g，黄芩12g，黄连8g，红枣15g，白术10g，炙甘草8g，山药20g，白扁豆20g，砂仁8g，神曲15g，蒲公英15g，半枝莲15g。本方辛开苦降，寒热并用。方中以党参、清半夏、茯苓、甘草、山药、白扁豆、红枣、砂仁、厚朴等药健脾益气，行气化湿，以黄连、黄芩、蒲公英、半枝莲清热祛湿，共奏健脾清热除湿之功［30］。现代药理研究证明，健脾药可增强机体免疫功能，增加胃黏膜的保护因子和抗病能力，促进胃黏膜修复，防止慢性胃炎的复发；配以行气和胃之药，以增强疗效，缓解胃肠平滑肌痉挛，增加胃动力，促进胃肠排空和吸收［31］。而蒲公英、黄连、黄芩、半枝莲有杀灭HP及显著的抗炙、利胆作用，因此对慢性胃炎胃黏膜的修复有明显的促进作用［30］。李寿山［32］常用疏肝消痞汤治疗，药物组成：柴胡25g，炒白芍15g，枳实15g，川芎15g，香附15g，陈皮15g，厚朴15g，佛手15g，甘草10g。本方疏肝理气，和胃止痛，对治疗慢性萎缩性胃炎有良好效果。丁家祥［33］等常用滋肾养胃法治疗，在临床上多以六味地黄丸加减，药物组成：生地黄15g，山萸肉10g，淮山药15g，泽泻10g，牡丹皮10g，云茯苓10g，北沙参10g，麦冬10g，玉竹10g，川石斛10g，杭白芍15g。治疗35例，总有效率为94%。谢晶日［34］认为在治疗时宜理气通降，以助脾胃。因脾胃同居中焦，互为表里，同为后天之本。胃主受纳，脾主运化。“脾宜升则健，胃宜降则和”。二者只有升降相互为用，升清降浊，相反相成，才能维持机体内部的相对平衡。正如《临证指南医案》云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和，脾太阴之土，得阳始运；阳明胃土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润。”因此主张气虚者以黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等为主，以恢复脾胃的正常生理功能，使脾升胃降，枢机运转正常，气血生化有源，则病邪可祛。另外，理气药多为辛香温燥之品，本病因其病程较长，往往气阴两伤，应用不当反而加重阴虚助热。理气药宜谨慎选用，视是否有阴虚而定，如伴有阴虚者则应避免或少用香燥之品，而宜选用如枳壳、紫苏、佛手、香橼等理气不伤阴之品。国医大师朱良春［35］认为慢性萎缩性胃炎是一种慢性消耗性疾病。盖胃为五脏六腑之海，气血生化之源，胃病则化源匮乏，气衰无力，血必因之瘀阻，因此常呈胃气虚衰，瘀阻作痛之候。因此主张此病证应选益气活血、化瘀生新之品，方能奏养正消瘀止痛之功。常用自拟胃安散治疗，药物组成：生黄芪、莪术、党参、怀山药、鸡内金、炙刺猬皮、生蒲黄、五灵脂、徐长卿、炮山甲、玉蝴蝶、凤凰衣、甘草。共研细末，每服3g，1日1次，食前半小时开水冲服。方中黄芪、莪术为君药，朱老认为“黄芪能补五脏之虚，莪术善于行气、破瘀、消积。莪术与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消于无形。因为黄芪得莪术流通之性，补气不壅中；莪术得黄芪之气旺，攻破而不伤正。两药相伍，行中有补，补中有行，相得益彰。党参、山药助黄芪益气养胃，健脾助运。鸡内金、刺猬皮、炮穿山甲、蒲黄、五灵脂助莪术活血化瘀，软坚散结，对慢性萎缩性胃炎的病理改变有明显的治疗作用，能改善微循环，调节代谢，有利于胃黏膜炎症的吸收，萎缩腺体的恢复、肠上皮化生和不典型增生的消退。鸡内金还有健脾开胃，消化食积之功，现代药理研究表明，口服鸡内金后，胃液分泌量、酸度及消化力三者，均见增多。徐长卿善于行气消胀，缓急止痛。凤凰衣、玉蝴蝶二药有养阴清肺之功，除治久咳、咽痛、音哑外，还有补虚宽中，保护胃黏膜及促进食欲之功。全方益气消瘀，和胃止痛，此为基本方，偏阴虚者加北沙参、麦门冬、生白芍；偏阳虚者加高良姜、炒白术、荜茇。治疗本证，屡屡获效。而何老常用自拟舒胃饮加减治疗。

4 验案欣赏

男，45岁。2006年6月5日初诊。自述有慢性萎缩性胃炎3年，间断服中药、西药，腹胀痛时好时坏。近半年来，脘胀、口苦，大便偏稀，不成形，口臭，舌红苔厚，脉濡。方用自制舒胃饮加减，处方：太子参20g，厚朴10g，姜半夏10g，黄芩10g，黄连4g，干姜6g，白扁豆衣30g，延胡索20g，白芍15g，生甘草6g，川棟子10g，蒲公英30g，沉香曲10g，平地木10g。煎服，每日1剂。

前后共服50剂，胃镜示慢性浅表性胃炎，诸症皆瘥［36］。

5 大师心法

5.1 辛开苦降散结除痞 从本验案脉证可知，该患者病程长达三年有余，久病多虚，其病性属虚，然症见脘腹胀满，胃气不畅，其病标属实；脉证中口苦、舌红为有热之候，而苔厚、脉濡却又为内有寒湿之象。脉证合参，该证的病机关键为虚实夹杂，寒热互结，肠胃不利。病位在胃，与肝、脾、大肠关系密切。由于寒热互结于中，脾胃健运失职，升降不能，胃腑不通，大肠不利，故出现上见口苦，口哕，中见脘腹胀满，下见大便溏泻等虚实夹杂证。由此可见，本脉证属于典型的张仲景所谓的“痞、呕、利”三证倶符之半夏泻心汤证。所以熟谙医圣仲景心法的何老在方中首先配伍了半夏泻心汤（清半夏、黄芩、干姜、黄连、甘草、大枣）。方中清半夏味辛苦归经入胃，辛开散结，苦降止呕，以除脘胀痞满呕哕为君；以干姜辛温祛寒，黄芩、黄连苦寒泄热为臣；太子参、甘草补益脾胃，调和诸药为佐使。辅以厚朴味辛苦性温归经脾胃、大肠，本品芬芳馥郁，性温而燥，一可行脾胃气分之滞，化中焦郁滞之湿，行气消胀，醒脾化湿；二可苦降泻实，行气消胀，导滞除痞，以破脘腹内留之滞，导胃肠停滞之积；三可温中止痛，散胸腹一切阴凝滞气，温中泻满行气止痛。白扁豆甘淡性平归经脾胃，本品甘平气香，能疏脾升胃，化清降浊。诸药相配，寒热并用，辛苦共进，补泻同施，共奏泻心（开胃）消痞，补中扶正，调和寒热之功。寒热除，肠胃通，正气复，诸证自愈。

5.2 疏肝泄热行气止痛 由于本病多因肝气郁结，日久化火，肝火犯胃，肝胃不和而致。故多伴有肝胃不和，气机郁滞，气壅血瘀之证。治宜疏肝泄热，行气止痛。所以何老在方中配用了治疗肝气郁滞、气郁化火所致胸腹胁肋诸痛之名方金铃子散。方中川棟子味苦性寒归经入肝，本品性主降泄，能疏肝郁、清肝火、止疼痛、除湿热。《珍珠囊》：“主上下部腹痛，心暴痛。”延胡索味辛苦性温归经肝胃、本品温而和畅，辛润走散，能畅血脉、消瘀血、散滞气、行壅结、通经络、止疼痛。《本草纲目》：“玄胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的、妙不可言。”《本草求真》：“延胡索，不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多。”所以，何老在方中以金铃子清热行气，泄气分之热以止痛，延胡索活血行气，行血分之滞而止痛。二药合用，疏肝泄热，行气止痛，而尤善于止痛。肝火清，气滞散，血脉畅，其痛自止。

5.3 缓中补虚柔肝止痛 由于肝气郁结，横逆犯胃，气机壅滞，脉络不通，故本证常表现为脘腹胀痛，治宜缓中补虚，柔肝止痛。所以何老在方中又配伍了医圣仲景缓急止痛之名方芍药甘草汤。方中芍药味苦酸性微寒归经肝脾，本品苦酸阴柔，入肝经血分，一可化阴补血，和营敛阴，补肝血而养筋脉，敛阴精以和营卫，为肝家要药；二能补能泻，补肝血、敛肝阳、疏脾土，调肝血以缓挛急，舒筋脉以柔肝止痛。故该药常用来治疗各种疼痛，如治疗肝郁血虚胁痛之逍遥散，常与柴胡、当归同用；治疗气郁肝脾不和泄痢腹痛之四逆散，常与柴胡、枳实、甘草、木香配伍；治疗肝郁血滞、湿阻而致痛经、妊娠腹痛之当归芍药散、常与当归、川芎配伍；治疗湿热痢疾之腹痛之芍药汤，常与当归、黄芩、黄连配伍。《本草备要》：“补血，泻肝、益脾、敛肝阴，治血虚之腹痛。”甘草味甘性平归十二经，本品味厚气浓，能益气补虚，缓中健脾，通行百脉，滋养五脏，调和诸药，固护正气。《本草正》：“甘草，味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速。”二药相伍，疏肝理脾，和里缓急，共奏缓中补虚，柔肝止痛之功。肝气舒，脾气和，筋脉畅，其痛自止。

5.4 清热利湿和胃降逆 由于肝经有郁，郁而化火；脾经有虚，虚而生湿；胃气不降，虚而上逆。故病机中又有湿热壅滞，胃气上逆，因此症见口苦、大便偏稀、不成形、口哕、舌红苔厚。治宜清热利湿，和胃降逆。所以何老在方中又配伍了蒲公英、平地木、沉香曲这三味药物。蒲公英味苦甘性寒归经肝胃，能解火郁、化热毒、泄湿热、散滞气、通络道、消痈肿，且其性平和，有苦泻而不伤正，清热而不伤阴之特点。平地本味甘性平归经肝脾，性主走散、能散瘀血、消癥瘕，和血止痛。沉香味辛苦性微温归经脾胃，可行气止痛，降逆止哕。三药相伍，温润平和，清中有降、共奏消热利湿，和胃降逆之功。湿热祛，胃气和，诸证自愈。

综上所述，何老治疗此验案，辨证精心，诊察入微，立法严谨，组方慎密，配伍巧妙，理法方药一线贯穿。由于药证相符，故效如桴鼓，如此之沉疴痼疾，二月之内竟收奇效。

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1672-2779（2013）-05-0008-03

苏 玲

2013-02-18）