一例重症急性胰腺炎（SAP）的观察及护理

方君秀

湖北省保康县人民医院，湖北保康 441600

少数严重出血坏死性胰腺炎因外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪组织使毛细血管破裂出血致腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色淤斑，称Grey-Tumer征；脐周围皮肤出现的蓝色改变称Cullen征①。该科于2012年6月25日首次收治1例SAP，3天后出现Grey-Tumer征的患者，经过积极抢救，综合治疗，严密的观察和精心的护理，效果满意，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，63岁，于2012年6月25日以SAP收住院。主诉：上腹部疼痛1 d余，伴频繁恶心、呕吐胃内容物，腹胀，腹泻。体格检查T36.6 ℃，P98次/min，R22次/min，BP140/80 mmHg，全腹肌紧张，右上腹压痛，反跳痛明显，墨菲式征阳性，肠鸣音活跃，既往有高血压，冠心病病史。辅助检查：血淀粉酶1705 u/L（正常值15～115 u/L）、尿淀粉酶2099 u/L（正常值10～450 u/L）、脂肪酶834 u/L（正常值5～51/L）、白细胞计数21.74×109/L、中性粒细胞计数19.71×109/L、K 2.81 mmol/L、Na 130.7 mmol/L、Cl 91.3 mmol/L、Ca 1.80 mmol/L，入院后即告病重，持续心电监护，氧气吸入，禁饮食，胃肠减压，灌肠，抗感染，抑制胰腺外分泌，补充电解质，营养、支持治疗。2012年6月28日查房检查患者上腹部可及一6 cm×5 cm包块，质地坚硬，边界清晰，活动度差，腰背部皮肤可见大片状蓝紫色斑，立即行上腹部CT检查，提示：胰腺炎，胆囊炎，胰腺钙化，胸、腹腔积液；心电图检查提示：心肌供血不足；患者诉心慌，呼吸困难，脉搏氧下降至90%以下，立即行加压面罩吸氧，加用激素、速尿，予中药皮硝500 g全腹外敷2次/d，生大黄水100 mL胃管注入每日2次。2012年7月12日患者病情稳定，停止吸氧后脉搏氧98%，呼吸平稳，肛门排气排便正常，上腹部疼痛减轻，腰背部青紫瘀斑消失，复查血淀粉酶127 u/L、尿淀粉酶212 u/L、脂肪酶78 u/L、白细胞计数11.74×109/L、中性粒细胞计数7.11×109/L、K 3.5 mmol/L、Na 134.3 mmol/L、Cl 95.9 mmol/L、Ca 1.99 mmol/L，拔出胃管，停止胃肠减压，观察2天后少量进水未诉不适，患者及家属强烈要求转当地卫生院治疗。

2 观察及护理

2.1 病情观察

严密观察患者的意识、精神状态、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，准确记录24 h出入水量，定时检测血尿淀粉酶、血糖、血常规、血电解质等，并注意观察腹痛的部位、性质、范围、程度的变化，观察呕吐物、排泄物的量、颜色、性质，及时与主管医生沟通。

2.2 护理

2.2.1 心理护理 该病起病急、病情重、病程长、医疗费用高，患者心理负担本来就重；加之该患者年事已高，身材肥胖，既往又有高血压、冠心病病史，没姑娘照顾，儿子在外地工作，所以患者极其悲观、失望、焦虑、恐惧。我科护理人员认真听取患者的诉说，热情、主动与之交流，及时掌握了患者的心理活动，针对患者的心理状况，耐心、细致地讲解该病的相关知识和治疗方法，主动联系其儿子请假回来照顾，帮助患者树立了战胜疾病的信心，以良好的心态积极配合治疗和护理。

2.2.2 疼痛（症状）护理 禁饮食、持续有效的胃肠减压可抽出胃肠内积液、积气，减少胃酸进入十二指肠，阻断胰酶的合成，以减轻胰腺的病变，减轻腹痛、腹胀；还可减轻恶心、呕吐。由于禁饮食，胃肠减压的时间至少需要1～3周，一定要妥善固定胃管，防止移位或脱出。我科除采用常规方法固定胃管外，还在胃管与鼻孔交界处用一根70～80 cm的细布绳打一死结，两端缠绕头部在一侧耳后打一活结以牢固固定胃管，该患者胃肠减压2周未发生胃管移位及脱出。为了彻底引流胃内积液、积气，我科根据该患者身高、体质情况上胃管65 cm，每日不定时由近端向远端捏挤胃管，每隔2～4 h用生理盐水10～20 mL冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。每日观察记录引流物颜色、性质和量，若引流液为血性，伴有脉搏细数，血压下降等，应警惕SAP致胃肠道粘膜防御能力减弱引起的应激性溃疡出血，须立即报告医生检查处理。胃肠减压期间加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染，并给予雾化吸入2次/d，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。

指导患者取半坐卧位，1～2 h协助变换体位一次，使之膝盖弯曲、靠近胸部以减轻腹痛。必要时遵照医嘱合理使用解痉药或止痛药，安慰患者，教会患者放松技巧，分散注意力。

由于生大黄具有保护肠道粘膜，促进肠蠕动和抑制肠道菌群的作用，中药皮硝外敷有促进腹腔渗出液体的吸收，减轻腹胀和水肿的作用，对于腹腔炎症的局限和缓解也有一定的作用；故2次/d用生大黄20 g开水浸泡5～10 min后过滤冷却至适宜温度从胃管注入100 mL，夹闭胃管1 h；2次/d用中药皮硝500 g全腹外敷至腰背部青紫瘀斑消失；温盐水普通灌肠2次/d至腹痛、腹胀减轻，大便通畅。

2.3 并发症的观察及护理

SAP在数日内可出现严重并发症，病死率极高，要加强早期对各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭的发生。

迅速建立1～2条静脉通道进行补液、纠酸、扩容，维持水电解质及酸碱平衡，持续均匀滴注，持续心电监护，密切观察意识、体温、呼吸、血压、脉搏及肢端的血液循环变化，准确记录每小时尿量及24 h出入水量，预防和治疗休克。

严密观察呼吸及脉搏氧变化，定时翻身、叩背、吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，持续加压面罩吸氧，并根据呼吸及脉搏氧变化及时调整吸氧流量，尽快、有效纠正低氧血症，预防和治疗急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。

观察尿色，及血尿素氮，肌酐等指标变化，记录24 h尿量，保证液体及时输入，以维持有效血容量，保护肾功能。当尿量＜20 mL/h应警惕急性肾衰的可能。

2.4 由于患者禁食时间长，机体处于高分解状态，同时由于大量消化液的丢失，易出现负氮平衡

合理的营养支持是挽救患者生命和提高疗效的关键。患者禁食期间由于医院条件所限，我们采用复方氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质等成分配置成混合营养液从周围静脉输注，20～30滴/min，选择血管从远心端开始，禁止在同一血管连续输注。

2.5 健康教育

向患者及家属介绍SAP的诱因，避免再次复发；指导患者改变不良生活习惯，限制浓茶、咖啡、调味品及酸辣刺激性食物，戒酒、忌暴饮暴食和高脂饮食，避免情绪过度波动和过度疲劳，生活要有规律，积极治疗肝胆系统疾病，不随便使用肾上腺糖皮质激素、噻嗪类、利尿剂等引起胰腺炎的药物，出院后加强自我观察，定时复查，定期随访。