人工髋关节置换术后的医疗护理及康复训练

冯玉花，王徐龙

(1.甘肃省张掖市甘州区人民医院，2.甘肃省张掖市人民医院外科，张掖 734000)

随着关节外科手术技术的提高，人工髋关节置换术已成为股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病的重要治疗方法。鉴于手术不能解决所有的问题，如果忽视术前、术后的护理及康复训练，会加速关节的老化、松动，影响手术效果和患者术后功能恢复［1］。人工髋关节置换术的医疗护理及康复训练是指护理人员在全面实施训练程序的基础上规范化、系统化、循序化的充分体现个体差异性—疾病的本身情况、患者的全身状况、医生的手术技能操作及个体的精神状态等，使患者获得其最大限度的功能康复，医疗护理及康复训练分术前、术后和出院后三个阶段。笔者自2006年9月至今对我院行人工髋关节置换术的185例患者进行了规范化的医疗护理和个体化的康复训练，现将临床护理及康复训练进行回顾分析与总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年9月至今在我院行髋关节置换术(total hip replacement，THR)患者185例，共204髋。其中男106例，116髋;女79例，98髋。年龄24～90岁，平均(61.5±2.5)岁。合并糖尿病28例，高血压35例，冠心病15例。Harris髋关节功能评分(18～65)分。

1.2 医疗护理及康复训练方法

1.2.1 第一阶段(术前准备及训练)(1)术前准备重在医患沟通，医护人员以科学的态度，耐心地向患者及家属说明疾病的诊断结果、手术适应证、治疗的目的、效果、手术风险、术前准备以及拒绝治疗的后果等，让患者及家属对病情充分的了解，缓解心理压力，轻松地接受治疗。对精神压力大，手术恐惧感较重的患者除耐心做好心理辅导外，必要时加服镇静抗焦虑药物。(2)此期康复训练要求不必过高，具体方法:①加强股四头肌静力收缩:足背屈，膝下压紧绷5～10 s，放松再绷紧，每10次为1组，每天完成5～10组;②腘绳肌训练:踝关节用力跖屈、背屈;③髋外展肌训练:取平卧位，收紧下肢肌肉，膝关节保持伸直，平床褥缓慢、尽力向外侧拉伸后返回为1次，频率同①，必要时行被动牵拉运动;④加强健侧下肢及双上肢的肌力练习:充分利用床头的吊环进行双上肢臂力训练，做引体向上运动，同时教会患者深呼吸运动、有效咳嗽排痰运动、扩胸运动［2］;⑤教会患者取外展中立位，使用拐杖及助行器，为术后行走做准备。

1.2.2 第二阶段(术后当天～出院前) 医疗护理常规:(1)患者麻醉未完全清醒情况下，即术后返回病房时，髋部肌肉处于松弛状态，此时患者自我控制能力低下或无，搬动患者务必正确安全—以肩背部、臀部及双膝为支点托起患者平移至床上，用软垫枕和“T”型枕使患髋维持于前屈、外展各15°，中立位并给予固定，以防患肢发生内收、内旋。(2)待麻醉完全清醒后，再次嘱咐患者及陪护禁止患髋内收、旋转及过度前屈的不良动作［3］;对于不合作的患者让其穿“丁”字鞋。(3)静脉栓塞多继发于术后24 h，主要措施是预防，我院术后患者多用桃红四物汤加味，针对个体差异预防深静脉栓塞取得良好效果。(4)患者在下肢知觉恢复后立即指导其行肌肉等长收缩运动。在术后18～72 h嘱患者下床站立、行走，防止压疮、肺部感染等并发症。(5)康复训练措施，术后1～7 d在良好和有效镇痛的前提下，医护人员辅助患者开始进行适量的运动和训练。康复训练旨在促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围。方法:手术当天麻醉清醒后鼓励患者双下肢行股四头肌静力收缩活动、踝关节的伸屈和环绕运动。同时指导其适当抬高床头30°左右进行体位适应性训练。术后1 d起医护人员根据病情指导，协助患者在卧位下进行股四头肌训练—大腿肌肉收紧，膝关节保持伸直5～10 s，再放松;肌力足够时行直腿抬高练习—膝关节保持伸直，足跟抬离床面20～30 cm，并尽力维持数秒;终末伸膝练习—患肢膝下垫一圆枕，下压膝关节，足背屈并使小腿和足跟抬离床面，膝关节伸直，保持5～10 s，放松再行，反复10次为1组，每天3～5组。同法训练臀大肌、腓肠肌，进行髋外展内收、屈髋屈膝和伸髋伸膝(闭链运动)。在患者全身情况允许下，术后1～2 d开始训练床边坐起，患侧髋关节屈曲不大于90°，同时保持患肢外展位。在专人辅助及患者感觉良好的情况下，允许使用助行器、安全带下地站立训练。健侧肢体伸直练习脚趾抬高、脚后跟离地;患侧逐步部分负重，练习股四头肌、臀肌收缩舒张，伸直髋、膝关节。情况允许可在室内移动数步至数十步。密切观察患者疼痛及疲劳状况，量力而行。术后3～7 d，开始训练患者卧、坐、立肢体转移训练。要求动作规范有序，允许患者适当增加坐椅高度，保持膝关节低于或等于髋关节高度，身体向后靠不前弯，腿前伸，双腿及踝不交叉。适量行走运动，调整步态、步幅。根据前一天的训练状态来调整运动强度与方式，制定个性化运动方案。术后8～14 d巩固和提高前一周的训练成果，为出院作准备。加强肌力训练—股四头肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌的抗阻训练，增加关节活动度训练。具体目标:出院时患髋能主动屈曲达到或超过90°，同时在伸直位的情况下能够主动完成髋内收、外展和内外旋运动，以免因肌力不足导致Tredelenburg征或Duchenne征。运动方案因人而异，随时调整，以不引起疼痛、略感困乏为宜，引导患者逐步学会正确的步态和姿势。对于任何程度的下肢长度差异通过调整鞋底的高度来完善。护理人员嘱咐患者术后3周内绝对禁止患髋屈曲、内收、内旋的复合动作，以防术后髋关节脱位。

1.2.3 第三阶段 出院后的康复训练(术后第三周)继续指导患者继续步行、步态、抗阻训练－采用自制适当重量的米袋或沙袋固定于踝部。阶梯训练:嘱患者将患足置于适当高度台阶上，患肢于屈髋、屈膝位进行压腿练习，据实际情况逐渐增加台阶高度，直至髋关节屈曲度接近或达到正常［4］。功率自行车训练:要求患者开始时尽可能升高座垫，骑满圈后逐渐调低坐垫以增加髋关节屈曲度。同时依靠加强身体前倾度来增加髋屈曲度;指导患者仰卧外展中立屈膝位，双膝并拢或分开进行髋关节的内、外旋活动，以增加患髋内、外旋的活动度。嘱咐患者及家属定期复诊随访:分别于术后1个月、3个月、6个月、1年随访，了解康复情况以便调整和修改训练计划。术后3个月可参加适当的体育活动，如骑车、平地远足、仰泳、保健操等，避免跳跃、爬山、剧烈球类运动及提取和运送重物等。

2 结果

本组185病例获得随访3个月至一年，按Harris髋关节评分标准(疼痛程度得分、生括能力得分、行走能力得分和关节畸形与活动度得分)，得分90～100分为优，80～89分良，70～79分为中，70分以下为差。该标准对髋关节的功能进行了较详尽的分析，比较全面，能体现疼痛的缓解与髋关节功能的关系。根据最终评分标准得出优130例，良39例，中12例，差3例。优良率91.35%，中性率6.49%，3例脱位占1.62%。由数据可见，大部分患者术后恢复良好。

3 讨论

上述人工髋关节置换术后的医疗护理及康复训练都是规范化、系统化、循序化的程序和方法，依据患者年龄、体质、健康状况差异，医护人员在全面地实施训练程序的基础上，充分体现个体差异性，使患者获得其自身最大限度的功能康复训练。术后早期训练是能否恢复髋关节功能的关键，术前、术后的正确护理和康复锻炼以及防止并发症也是手术成功的重要环节，制定完善的护理措施和康复指导可加快患者康复速度。护理过程中医护人员应将患者视为朋友，有良好的耐心和沟通技巧，初步训练时要有经验的护理人员作指导。强调早期主动的康复训练方法，耐心地讲解示范动作要领，多鼓励，忌指责及操之过急。必须向患者及家属强调注意事项，有良好的安全意识—防脱位、防跌倒，在休息或睡眠状态时医护人员选择性的给予患者肢体固定。肌力、关节活动范围及本体觉的恢复训练同等重要，应同时进行，但需要时间，更需要患者的主动积极性、恒心和毅力，训练中不宜对患髋进行直接锻练。在医护人员与患者及其家人朋友的共同努力下，术后关节功能恢复优良率高达91.35%，临床上值得推广运用此类护理与康复指导训练。

［1］房艳蕊.32例人工全髋关节置换术后康复训练指导［J］.护理实践与研究，2008，5(5):36.

［2］潘福萍.人工髋关节置换的阶段性康复训练［J］.浙江中医药大学学报，2008，32(3):413-414.

［3］韦懿珊.老年患者人工髋关节置换术围手术期护理体会［J］.吉林医学，2012，33(22):4884-4886.

［4］马晓燕，刘淑敏，金 薇，等.全髋关节置换术后康复路径表的临床应用［J］.护士进修杂志，2008，23(23):2169-2171.