蛋白支持综合疗法在治疗妊娠期肾病综合征中的应用

岳 玲，王培萍，赵桂花

(解放军第513医院，兰州 732750)

妊娠期肾病综合征(nephrotic syndrome in pregnancy，NSP)是重度妊娠期高血压综合征(妊高征)的一种特殊类型，也称为妊高征III型［1］，可导致孕产妇及围生儿不良结局，因此，提高对NSP疾病的认识，了解其临床特点，掌握其处理策略，预防并发症发生，对降低孕产妇及围生儿死亡率是十分重要的。我院采用蛋白支持综合疗法治疗妊娠期肾病综合征，取得了很好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月至2012年6月在我院住院分娩产妇共2 695名，其中重度子痫前期患者27例，其中10例为妊娠期肾病综合征，NSP占分娩总数的0.37%，占重度子痫前期的37.04%。NSP患者年龄24～32岁，平均27岁，9例为初产妇，1例为经产妇，确诊疾病的孕周分布为28～36周，其中28～32周5例，32～36周5例，9例初产妇既往无高血压及肾病史，1例经产妇前次妊娠为妊高征，新生儿轻度脑瘫。10例产妇血压升高及尿蛋白均出现于妊娠26周后，产后血压、尿蛋白及肾功能在1～12月内均逐渐恢复正常。

1.2 诊断标准 肾病综合征按《妇产科疾病诊断标准》［2］:①大量蛋白尿(尿蛋白 ＞ 3.5 g/24 h);②高脂血症(血清胆固醇＞7.77mmol/L);③高度水肿;④低蛋白血症(血浆白蛋白＜30 g/L)。

1.3 临床表现及辅助检查 ①所有患者均以水肿、高血压就诊，7例患者感头痛、头晕、视物模糊。②收缩压140～180 mmHg。③白蛋白为15.4～29.8 g/L，24 h 尿蛋白定量为3.23 ～10.08 g，血清总胆固醇为7.9 ～9.18 mmol/L，2 例尿素氮升高，4 例肝功能受损。10例患者腹部检查及彩超检查胎儿均小于孕周，1例双胎其中1个胎儿小于孕周。

1.4 治疗方法 规范补充足量人血浆白蛋白，每日最大剂量可达15 g，间隔时间一般不超过2 d，同时使用硫酸镁解痉，控制血压，复方丹参液改善胎盘微循环，氨基酸增加蛋白合成，高糖增加能量，促进蛋白的利用。结束妊娠前3 d使用地塞米松促胎儿肺成熟。

2 结果

2.1 围生儿情况 10例患者中双胎2例，围生儿共12例，12例均系早产儿，终止妊娠孕周为32～36周，新生儿体质量1 500～2 750 g，平均2 152 g，胎儿宫内生长受限发生率66.6%(8/12)，新生儿窒息、围生儿死亡率、病残率为0。

2.2 终止妊娠时机及方式 治疗期间如出现母婴严重并发症随时终止妊娠，无并发症者保守治疗到36周，在尽量促进胎儿成熟的情况下终止妊娠。10例患者均行剖宫产终止妊娠。

2.3 并发症发生情况 并发腹水6例，腹水量400～3 000 ml，胸水1例，量少，无肺水肿、胎盘早剥、HELLP综合征、脑水肿、高血压脑病发生，妊娠并发贫血4例，产后出血1例，11例产后1～3月尿蛋白转阴，1例产后1年转阴。

3 讨论

3.1 NSP发病机制 妊娠高血压疾病的发病与移植免疫的机制相似，由于母儿间异常免疫及胎盘与肾脏具有共同抗原，滋养层细胞抗体与肾脏交叉反应导致免疫复合物沉积于肾小球基底膜、子宫及胎盘的毛细血管壁上，补体激活与氧自由基释放等损伤其屏障，引起肾小球通透性异常，造成肾小球肾炎样改变［3-4］，致蛋白尿发生。NSP免疫反应的靶器官可能以肾小球毛细血管为主，故肾脏损害表现较单纯性妊娠高血压疾病明显。由于妊娠期高血压疾病血管痉挛引起肾脏及肝脏损害，大量蛋白经从尿中丢失;肝1细胞缺血坏死，导致蛋白生成能力低下;胃肠血管痉挛使蛋白吸收障碍，以上种种原因造成严重的低蛋白血症。NSP时因血浆蛋白减少导致血浆胶体渗透压降低，钠水主要潴留于第三间隙，即组织间液增加，当组织液的容量增长超过5 000 ml时，即出现临床上可见的指凹性水肿，严重时出现胸水、腹水、心包积液，因肺间质压力比较低，当左室充盈压稍上升，即可出现肺水肿。NSP的高脂血症是由于血浆蛋白降低及胶体渗透压降低刺激肝脏合成脂蛋白增加，分解代谢减慢和脂库动员增加所致。妊娠期患者本身血液处于高凝状态，患者由于有效循环血量减少、血液浓缩，再加上高脂血症，使血流缓慢，血液粘稠度明显增加，有血栓形成倾向，并使胎盘血管粥样硬化，易致孕妇胎盘早剥，严重的供血不足造成胎儿宫内生长受限。

3.2 NSP临床特点 NSP是重度妊娠高血压综合征的一种特殊类型，以明显水肿及大量蛋白尿为主要特征，伴轻、中度血压升高，单纯的解痉，降压治疗，对治疗低蛋白血症效果不明显。NSP患者蛋白尿特点是发病早，尿蛋白量大，文献报道，85%NSP发生于妊娠32周以前［5］，本组病例最早发生于28周，24 h尿蛋白定量最高达10.08 g，肾上腺皮质激素治疗对减少蛋白尿效果显著。

3.3 NSP对母儿的影响 妊娠期肾病综合征的预后较差，天津市中心医院报道本病孕产妇的死亡率为2.5%，围生儿的病死率为42.23%［3］。肾病综合征型妊高征者，病情较重，由于大量蛋白自尿中丢失而产生低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，血管内水分向组织间转移，致血容量减少、血液浓缩;由于血流迟缓，再加以伴发的高脂血症，加剧了血液的高凝状态，容易形成血栓、栓塞并发症，发生产前子痫、DIC及肾功能不全、高血压脑病、胎盘早剥、产后出血等并发症。围生儿预后不良的主要原因是:①孕妇大量蛋白尿所致血浆蛋白低下，造成胎儿营养不良，容易发生胎儿宫内发育迟缓(IUGR);②胎盘功能障碍:由于胎盘血管病变导致血流降低，使胎儿受损，也是造成IUGR、死胎、死产、新生儿死亡的原因;③孕妇使用肾上腺皮质激素治疗本病会对胎儿造成不良影响，

3.4 NSP终止妊娠时机 NSP患者多发生围生儿预后不良，因此终止妊娠时机选择尤为重要。NSP系妊娠期特发性疾病。妊娠不终止疾病不缓解，其治疗原则是在孕妇及胎儿不出现危险的状况下尽量长时间地维持妊娠，以争取胎儿更好的成熟度，如果胎儿出现宫内危险，继续保守治疗将失去意义。对于胎儿宫内安危的监测和胎盘功能的监测是保守治疗的重要环节之一，无负荷试验(NST)假阳性率比较高，脐动脉血流S/D比值的监测更能反映胎儿宫内安危状况，可每周二次给予监测。终止妊娠时机参考以下情况:①发病孕周早、病程长、治疗效果差。②腹水增加迅速。③明显的FGR治疗效果不好。④脐血流监测提示脐动脉舒张末期血流消失。⑤妊娠已达34周，胎儿成熟度提示胎儿成熟。⑥孕妇伴有严重合并症，如心肾功能衰竭、高血压危象、胎盘早剥、严重的HELLP综合征等。

3.5 蛋白支持综合疗法在治疗妊娠期肾病综合的意义 NSP虽然有着与NS十分类似的发病机制和临床特征，但处理上更应结合产科的特点，充分考虑治疗方法对胎儿的长远影响，要尽量采用对母婴都有利的方法。NSP的低蛋白血症是合成减少、吸收障碍及排出异常综合所致。NSP的高脂血症，系血浆蛋白降低及胶体渗透压降低刺激肝脏合成脂蛋白增加，分解代谢减慢和脂库动员增加所致。由于血容量减少，血液浓缩，致血流迟缓，加剧了血液的高凝状态。目前对NSP的处理常规首选肾上腺皮质激素，但由于肾上腺皮质激素的主要副作用是:妊娠后期大量应用，可抑制胎儿下丘脑-垂体，引起肾上腺皮质萎缩，造成出生后肾上腺皮质功能不全。鉴于肾上腺皮质激素可能对胎儿造成损害，我们放弃了此方法。根据NSP的发病机制，我院在采用妊高征常规解痉，降压，改善微循环的治疗方法下，重点采用了蛋白支持综合疗法，既纠正了低蛋白血症，还可以提高血浆胶体渗透压，将组织间液吸收至血液循环，减轻水肿，对NSP型的水肿有明显的利尿作用。但由于肾小球滤过膜受损，输入的白蛋白在1～2 d内即经肾脏从尿中排出，故补充蛋白要注意足量和及时。我院每日平均补充人血白蛋白10 g，最高达15 g，基本每日或隔日1次，同时辅助以氨基酸，作为蛋白质合成的原料增加蛋白质的合成。10例患者中只有1例一过性血浆白蛋白降至15.4 g/L，其余都保持在20.0g/L以上。6例患者有400～3 000 ml腹水，1例发生少量胸水，与张新泽等报道不一致［6］。无肺水肿，脑水肿发生，可能与大量使用蛋白有关。使用硫酸镁降压、解痉从源头上改善肝、肾及子宫供血，减缓疾病的进展。使用复方丹参液疏通微循环，降低血液粘滞度、改善血液高凝状态，降低血管阻力，既可有效预防血栓形成，又可治疗胎儿宫内生长受限。我院新生儿只有1例双胎之一体质量为1 500 g，其它均在2 000 g以上，平均2 152 g。无1例新生儿窒息，围生儿死亡率及病残率为0。NSP早发现、早诊断、早治疗，对其预后有很大的影响。本院10例患者均在发病早期即获确诊，得到及时有效的治疗，预后良好。NSP为妊高征的特殊类型，母婴都存在着很多风险，治疗上要以减少围产儿病死率和产妇并发症为目的，我院采用蛋白支持综合疗法在治疗妊娠期肾病综合征中取得了很好的疗效，值得推荐使用。

［1］姚天一，要惠芬，王焕荣.妊娠期肾病综合征的诊治［J］.中国实用妇科与产科杂志，1993，9(5):277-278.

［2］秦佩俐，主编.妇产科疾病诊断标准［M］.北京:科学出版社，2002:82.

［3］姚天一.妊娠期肾病综合征［J］.中国实用妇科与产科杂志，1996，12(4):202-203.

［4］李小毛，刘穗玲.特殊类型妊娠期高血压疾病的诊断与治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(10):594-596.

［5］刘映磷，主编.高危妊娠监护治疗学［M］.北京:北京医科大学出版社，1997:62-63.

［6］张新泽，黄醒华.妊娠期肾病综合征11例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2005，35:360-361.