白癜风的外科治疗

王新宇，许爱娥

（浙江省杭州市第三人民医院，杭州，310009）

白癜风分为[1]两期：进展期和稳定期；两型：寻常型和节段型，寻常型又分为局限型、散发型、泛发型和肢端型。白癜风的外科疗法即手术治疗，适用于对光疗和药物治疗无效的稳定期白癜风患者,对非手术疗法不敏感的皮损，如唇、手足、手指及生殖器等部位也可采用外科疗法。外科疗法包括自体表皮移植法、单株毛发移植、自体角质形成细胞移植、自体黑素细胞移植等。

自体表皮移植法采用负压起疱自体表皮移植治疗白癜风，一般用于稳定期的顽固性白癜风，进展期白癜风和瘢痕体质是其禁忌证。自1971年由Falabela[2]首次报道用于治疗脱色性疾病以来，在过去的30多年来被国内外皮肤科医师广泛应用于治疗白癜风，是一种安全、易操作的治疗方法，皮片存活率达90%左右[3-5]，已成为治疗稳定期白癜风的常用方法（尤其是对于节段型和局限型患者[6]）。范萤等[7]应用自体表皮移植术联合微晶磨削治疗白癜风患者74例，所有病例均未见明显的不良反应，均无瘢痕形成，总有效率为89.2%。但是在临床中自体移植患者中仍存在5%～10%的病人疗效差，皮片不存活或者复色率低的情况，除技术等人为因素外，可能与白斑局部微环境变化不平衡，白斑移植处角质形成细胞（keratinocyte,KC）更容易凋亡而引起黑素细胞（melanocyte，MC）存活因子如内皮素－1（ET－1）、干细胞因子等产生减少[8]，及局部存在免疫功能异常，对移植的MC发生了细胞介导的免疫反应[9]等因素有关。且自体表皮移植存在部分部位不易实施，移植后形成鹅卵石样外观，色素生长缓慢，部分色素消失等问题，故目前表皮移植常联合其他方法治疗，改善白斑局部微环境，提高自体表皮移植的有效率，减少复发率，以期获得更好的治疗效果。自体表皮移植可与308准分子光联用，也可与卡泊三醇、他克莫司联用，而与多种中药制剂的联用亦可见相关报道。

单株毛发移植Falabella[10]于2001年首次报道，该技术适合头皮、眉毛、胡须等无法实施发疱自体表皮移植的部位。戴叶芹等[11]将分离好的自体毛囊置入白斑区打好的孔中，凡士林纱布覆盖，敷料包扎固定，每月随访判断疗效。他们采用该技术不仅治疗头皮部位的白癜风，更将治疗范围扩展到眉毛部位，取得较为满意的疗效。

自体黑素细胞移植治疗白癜风亦取得较好的疗效,Teqta等[12]比较了两种不同浓度的表皮细胞悬液移植效果,认为取得满意复色的最小黑素细胞数量为210个/mm2～250个/mm2。由于黑素细胞数量来源有限,不适合较大面积的移植治疗，随着黑素细胞培养技术发展，经体外培养后能获得较大数量的黑素细胞，因此自体黑素细胞培养移植治疗白癜风是目前较前沿的研究和发展方向之一[13]。自体黑素细胞培养移植法为分离正常皮肤的黑素细胞在体外扩增，然后移植到患者白斑区的治疗方法。Liu等[14]使用生物反应器微载体细胞培养体系,培养出大量自体黑素细胞，15 d收集到24倍于最初接种的黑素细胞。Lin等[15]把黑素细胞接种在壳脂糖包被的三维微球体上,发现黑素细胞能在无生长因子和无血清环境下生长,并将这些黑素细胞再接种到胶原包被的表面时,黑素细胞恢复其生理的树枝状结构。应用以壳脂糖作基质的培养方法,将在促进黑素细胞制备和移植中有望发挥更好的作用。张迪敏等[16]用负压吸疱获取患者正常表皮片，Hu16培养基体外培养黑素细胞，经2～5代传代后收集黑素细胞。白斑区用超脉冲二氧化碳激光磨削后，进行黑素细胞移植。共治疗了155例（204片皮损）稳定期肢端型白癜风患者，总有效率达70.15%。

KC对MC的生物学性状的影响非常重要，MC可在移植部位形成色素沉着，而KC促进伤口快速愈合而不留瘢痕，可获得色素恢复和皮损愈合的双重功效。因此KC-MC共培养移植被众多学者采用。近年来用非培养的自体KC-MC的混悬液治疗稳定期白癜风屡见报道[17-19]，尤其对节段型取得较好的疗效。取约1/10受体区大小正常皮肤组织,经胰蛋白酶和EDTA混合液消化、收集、离心、制备细胞悬液,再将细胞悬液接种于刮擦过的脱色区,其上用胶原覆盖。本方法取皮少,细胞较易培养,获取细胞较多,具有较好疗效（20%～100%）,是一种简单、安全和有效的治疗手段,但需要一定的技术条件,价格高。Mulekar等[20]应用非培养的自体KC-MC混悬液移植法（以下简称MKT）治疗40例难治部位白癜风如手指、舌头、眼睑、唇、乳晕、肘部、膝盖及外生殖器部位。结果50%以上的患者复色面积>65%，皮损开始出现复色最短在移植后6个月，最迟在移植后1年。该作者认为MKT安全性能好，操作简单，用于治疗某些难治部位白癜风具有很好的临床疗效。

毛囊是黑素细胞和黑素前细胞重要的储存处,这个储存黑素细胞及黑素干细胞的地方对于白癜风的治疗至关重要。白癜风的皮损复色都是以毛囊为中心的[21]，缺乏毛囊的部位比如手掌和眼睑对药物治疗效果差。Vanscheidt和Hunziker[22]做了个小样本的研究，用从毛囊提取的单细胞悬液治疗白癜风。研究发现5人中有3人几乎是全部复色（90%），1人在3个月内复色面积达到50%，并呈弥散型，另一个患者复色面积达10%。他们的方法简单、无创，而且操作简单、直接和可以反复使用。Mohanty等[23]用毛囊单位提取法（FUE）获取15～25个毛囊，用胰酶-EDTA 37℃消化90 min以分离毛囊外根鞘细胞（ORS,outer root sheath）细胞。70 μm细胞筛过滤后1000 r/min离心5 min后重悬移植至去表皮的受皮区。14个病人中9人获得了75%以上的复色。稳定期大于1年的病人平均复色比例明显高于稳定期小于1年的。隆突部的毛囊外根鞘是毛囊干细胞（hair hollicle stem cells，FSCs）的所在。皮肤干细胞具有无限增殖的能力，能够分化为皮肤的各种成分，经过一定的刺激（比如光疗），FSCs可分化为黑素细胞。因此ORS细胞移植治疗白癜风具有很大的优势。

手术疗法常常有发生同形反应的可能，往往会导致部分或完全的复色失败。近年来已将光疗、光化学治疗、药物等方法与手术相结合,提高了治疗效果。多种治疗方法的联合使用，可以减少副作用，缩短疗程，提高疗效。

与窄谱中波紫外线（NB-UVB）联合：Lahiri等[24]观察了采用NB-UVB联合钻孔移植的66例处于稳定期的顽固性白癜风患者,这些患者的108处皮损均先进行自体皮片钻孔移植,然后进行亚红斑剂量的NB-UVB照射。发现57例患者成功再着色。UVB的生物学作用机制是刺激MC产生更多的黑素及细胞移行；当MC吸收UVB能量后体积增大，树状突延长，刺激酪氨酸酶活性，加速酪氨酸酶的氧化和聚合，使黑素合成增加。作者认为NB-UVB联合钻孔移植是一项简单、安全、价廉、有效的治疗静止期顽固性白癜风的疗法。

与补骨脂素+长波紫外线（PUVA）联合：Gupta等[25]对26例稳定期口唇部白癜风患者的31处口唇皮损进行研究。先在大腿侧面制造负压水疱,水疱顶部被转移至磨削过的受体区，8 d后去除敷料和移植皮片，然后进行6周的光化学治疗。经过6周及以上的随访,发现23例患者的27处口唇皮损完全恢复着色,多数剩余皮损处也有微小色素沉着。作者认为自体黑素细胞移植联合PUVA是一种安全有效的治疗口唇部稳定期白癜风的方法。

与激光联合：van Geel等[26]将40例难治性稳定期白癜风患者的皮损处预先进行激光磨削以去除表皮,然后将非培养的自体黑素细胞和角质形成细胞转移至透明质酸酶浓缩悬液中,接着移植到激光处理过的皮损处,移植后3～12个月,使用数字图像分析系统评估皮损的再着色。最后发现有62%的患者再着色面积超过70%。

与皮质类固醇激素联合：Mulekar[27]对进行自体非培养的KC-MC混悬液移植法治疗失败的17例寻常型和8例节段型白癜风患者给予2～10个月的小剂量倍他米松口服治疗后,在原治疗部位或未治疗部位再次行移植复色。结果除2例寻常型和1例节段型白癜风患者治疗失败外,其余15例寻常型和7例节段型白癜风患者均获得较好的复色。

普发白癜风恢复色素的治疗很难奏效,脱色治疗往往比试图保持皮肤颜色更有益,脱色剂常常不能长久地保持脱色状态,还可能留下难看的色素斑,并会引起严重的并发症。Q-开关红宝石激光（Q－switched ruby laser）通过选择性光热作用可以破坏黑素细胞、角质形成细胞中的黑素小体,脱色安全有效。Rao等[28]采用Q-开关755 nm绿宝石激光（Q－switched 755 nm alexandrite laser）治疗难治性色素沉着,共治疗10次，随访5年未见复发。普发白癜风通常只有1个或多个色素斑，大多位于面部颧骨上方和前臂背面,由于黑素细胞对冷冻治疗的高度敏感,Radmanesh[29]对5例患者行冷冻脱色，获得了完全和永久性的脱色效果而且无合并症和瘢痕出现。总之，在认真地开展白癜风基础研究的同时,

还应积极地开展临床研究,如诊断学和治疗学研究、流行病学研究等。治疗的选择应尽可能地考虑相关的多方面因素，如病因、环境、生活、年龄、分型和分期、分布,用药的类型、剂型、方法及不良反应等。随着对白癜风基础和临床的深入研究,我们期待更多疗效好、不良反应小的治疗方法的出现,为白癜风患者带来新的希望。

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