探究电子病历系统的建立及临床信息整合

文/史静敏

随着信息化的发展，电子病历在医院的使用越来越广泛，这是时代发展的一种必然的结果。电子病历系统是以病人的信息为主线，整合了门诊、住院与病人各个诊治环节，包括门诊病历、处方。检查、医嘱、医院记录、化验等各方面的信息而形成的有助于医生更有效的为病人诊治的一种工具。这种系统有助于提高医生的工作效率，简化医院的工作流程，改善医疗水平，提升医疗质量。

随着科技的发展，很多医院开始逐步建立自己的住院医嘱系统、门诊医生工作站、医技报告管理系统、医学影像存档与传输系统等计算机系统，这些计算机系统的建立在一定程度上为电子病历系统的建立奠定了基础。为了方便医院各部门的工作，医院在建立了分散式计算机系统的基础上以各临床业务为中心对各部门患者的病历进行了整合，并建立了系统的计算机信息中心。

一、住院电子病历系统初建

目前医院电子病历系统建设多采用B/S构架同时在后台采用SQL2000数据库。结合XML技术，利用表格化模版以及本文模版两种方式来对患者病史、病程、手术过程、医患交流、护士护理等多个方面的原病历内容进行整理和编辑，并将这些内容全部存入数据库中。为了方便管理，数据库中的内容要建立安全控制以及严格的医生护士授权制。上级医生能够修改下级医生病例、护理组长可以修改护士的护理病例。病例的编辑和录入要严格按照病例的书写规范，同时在进行电子病例输入时还需设置事前提醒和事后警告等功能。确保医护人员能够及时进行相关文书的书写或者警告医护人员在规定时间内完成文书的编辑。同时医院病例质量控制部门也应当严格把关，对已上交的电子病例档案进行审核监督，并落实对病例内容的科研检索和统计等职能。

二、电子病例系统的信息整合

（一）门诊系统的信息整合。医院在对门诊系统进行病例信息整合时往往采用门诊医生工作站中的电子处方和电子病例来记录门诊部门中患者的具体病例、处方、检查等信息。为了方便信息的整合，部门通常会将患者入院时的住院号和门诊号相对应，这样查询患者信息时只要登录医院电子病例界面进行信息查询即可。为了方便后续信息查询和调查，在制作患者电子病例时应当将每个患者的门诊病例、历次检查及检验结果、每次具体的用药情况以及医生针对患者住院期间的具体情况进行的综合分析调查等相关信息一一记录在案。

（二）医技系统的信息整合。目前很多城市的大型医院结合医院的实际情况都建成了全院性的PACS系统。该系统的建立让医院所有医生都有权进行放射报告和高清晰度放射图像的信息查询，另外一些对图像要求高的部门如神经内外科还配置了高分辨率、高灰阶的放射专业显示器，通过有效的图像采集来实现医院临床科室的图文报告共享。另外针对心电图、脑彩超及脑电图等一些无医学图像也同时采用了计算机文字报告。

电力病例系统还需建立 “简要病史”这一项目，该项目中涵括了患者主要病史、体格检查阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。为了能够将该类信息保存完整并收录在案，医院应当保存好患者的住院记录、首次病程录以及体格检查内容，并将这些内容通过编辑、录入收入到 “简要病史”中，从而方便医护人员及时了解和跟进病人的病情。要想获取病人信息，医生只需进入病例界面进行医技申请即可，无需递交纸质申请文件。医技医生在书写医技报告时也能够查看简要病史，针对一些需要具体查询患者详细病历的部门如放射科，系统允许部门医生在确认医技报告前对患者的病史 （包括既往病史），手术记录、病程记录等详细病历内容进行查询，但是报告确认后，该项 “特权”也即刻取消。而报告一旦记录在案，临床科室人员即可在该病人界面按照时间顺序查询到相关的医技科室报告和医学图像。

（三）LIS信息整合。医生在信息系统中输入检验项目医嘱后，护士负责打印检验标签并将标签贴在样品容器上，同时将标签采样送至检验科。而检验科结合患者的住院号对样品进行收录检验，并将最终检验结果传输至LIS服务器，录入信息经技师确认后，相关人员即可在病人界面上按照时间顺序查询到病人的具体检验报告。

（四）传染病和医院感染报告系统信息整合。顺应国家对公共卫生事件报告时限的要求，很多医院在建立电子病例时同时对肺结核、肿瘤、慢性病、内感染病以及性病等病例都收录在案，医生只需在病例界面进行简单操作即可将报告内容传输至医院感染科。而医院感染科在对信息进行整合之后再将审核过关的报告信息上报至中国疾病控制中心，这样的网络信息传递缩短了报告的传输时间，提高了报告的传输效率。

三、构建病例质量控制体系

建立电子病例系统大大提高了医生的工作效率，但是在建立电子病例的基础上，医院还应当严格执行卫生部的病例书写规范，争取在牢抓工作效率的基础上也能够保证病例的质量。近年来，我国针对医院电子病例的建立也出台了电子病例的具体使用规范，同时质量管理部门在电子病例编辑上也是监控的角色。因此为了进一步提高医疗质量，质量管理部门应当提高自身责任意识，从事前提醒、事中监督及事后审核等多个方面规范医院的病例书写。同时医院还应当建立内部医务科和护理部质量控制监控站，在建设电子病例系统之初结合卫生部对病例书写的要求设定不同医疗文书的书写时限，通过系统自动提示以及医院内部监控来保证相关临床科室能够尽早完成相关文书的编辑和录入。同时上级医生或护士长还应定期查询医院相关病人的电子病例内容，对需重点关注的病人及文书的查看痕迹及修改情况进行及时了解。

四、电子病例系统的应用效果

（一）超越纸质病例的多项功能。

电子病例系统在进行病例信息整合时做到了将不同类型的相对独立的系统整合成了以病人为中心的信息系统，在整合内容上，实现了将病人各类诊疗信息进行统一和整合。同时为了方便相关人员的查询，电子病例系统从时间上对病人的相关信息进行了序列集成，让学生能够从多个角度和视野来了解病人的病情，从而更好地对病人的病情进行诊断与治疗。电子病例系统中的PACS系统具有快速查看高清图像的功能；医技系统支持B超、内镜图像的查询；医护人员可以利用药物知识库查询药品相互作用、药量控制、合理用药等信息，从而让护理人员最大程度上避免用药失误。

（二）提高工作效率及质量。电子病例系统的建立很大程度上提高了医护人员的工作效率，同时建立电子病例系统进行病人档案记录优化了医院的工作流程，也促进了医院的医疗质量。而且用电子病例之后，医生摆脱了繁琐的病程记录、病史书写等环节，转而通过电脑编辑的方式来进行病人的病程记录。没了这些繁杂环节的束缚，医生有更多的时间去与病人交流并能够第一时间掌握病人的病情。而申请无纸化以及信息的电子化传递不仅节省了书写和传递时间，同时也减少了这两个流程中出现的错误，优化了医生的工作流程。另外，利用电子病例系统传递报告结果可以让医生第一时间获得报告结果，让医生能够结合及时获知的医技检验结果对患者进行针对性处理，从而提高医生的工作效率。而电子病例系统中有关传染病的信息整合也方便了医护人员的操作和工作，提高了医生的报告质量和效率。

[1]张国荣，钟初雷，黎海源.电子病历系统的建立及临床信息整合.中华医院管理杂志.2005.（12）

[2]陈金雄.电子病历与电子病历系统 .医疗卫生装备.2010.（10）.