循证护理在ICU机械通气患者肠内营养并发症预防的应用

张福英，鲍康身

（重庆市急救医疗中心重症监护病房 400014）

重症监护病房（intensive care unit，ICU）机械通气患者普遍存在营养不良，而早期肠内营养可防治感染和代谢并发症，保护肠道黏膜屏障功能，阻止细菌和内毒素移位，因此日益受到重视［1－2］。但肠内营养容易出现胃潴留、反流、误吸、腹泻等并发症，成为影响患者病情的重要因素。为此，2012年1～12月，本文对106例机械通气患者在肠内营养实施过程中采用循证护理进行干预，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1～12月ICU 106例机械通气并实施肠内营养的患者为实验组，其中男60例，女46例，年龄14～86岁，平均61.2岁。原发病分别为：脑血管意外32例，多发伤27例，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重14例，重型颅脑伤12例，心肺复苏术后8例，颈椎骨折伴高位截瘫5例，重症哮喘3例，有机磷农药中毒3例，格林巴利综合征2例。同样选择2011年1～12月ICU 98例机械通气并实施肠内营养的患者作为对照组，男55例，女43例，年龄18～87岁，平均63.1岁。肠内营养液为佳维体（荷兰雅培公司生产），肠内营养时间在2d以上。两组患者在性别、年龄、病情严重程度及伴发基础疾病等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组给予传统的护理措施，实验组采用循证护理方法干预。循证护理小组由助理员、护士长、责任护士等组成，成员均接受过循证护理知识培训。本小组应用计算机网络、书刊等工具，寻找国内外关于肠内营养并发症预防和护理方面文献，以寻找来源于研究领域的实证，结合临床经验及患者的需求，制订并实施最佳护理方案。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，计数资料采用率表示，两组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者并发症发生情况见表1。实验组发生胃潴留、反流与误吸、腹泻、脱管、堵管的比例比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者并发症发生情况［n（%）］

3 护理实施

3.1 胃潴留循证问题

3.1.1 循证支持 胃潴留是由于患者病情重，胃肠道黏膜缺氧、水肿，影响其消化吸收；抑酸药物使胃蛋白酶活性下降，延缓胃排空；患者长时间卧床，肠蠕动减弱以及营养液滴注过快等因素所致。查阅胃潴留相关文献，对胃肠道耐受差的患者采用连续缓慢输注方式较为适宜，而对于胃肠道功能较好的患者则采用间歇输注。保证一定间歇期（6～8h）的连续输注有助于胃液正常酸碱状态恢复［3］，促进胃肠功能，预防胃潴留。

3.1.2 护理干预 （1）所有患者均采用输液泵方式持续输注营养液，温度低时采用加温器。（2）每次输入营养液前要先回抽，以了解胃排空情况，若残留量大于150mL，提示胃潴留，需减慢输注速度。（3）胃肠蠕动功能差的患者可加用胃动力药物，胃潴留特别严重时，应停止营养液输注，行胃肠减压。

3.2 腹泻循证问题

3.2.1 循证支持 腹泻分为感染性和非感染性腹泻，感染性腹泻与肠道感染、菌群失调等因素有关；非感染性腹泻与营养液输注的速度、温度，营养液的高渗状态以及消化液的分泌等因素有关。

3.2.2 护理干预 （1）在开始实施的1～2d内，肠内营养液每日总量控制在500mL左右，采用输液泵匀速滴注，最初以30～50mL／h速度滴注，以后逐渐增加。（2）使用加温器使营养液温度保持在37～40℃，加温器的位置应靠近鼻胃管一端。（3）输注前后用50mL温开水冲洗管道。（4）发生腹泻时，应观察大便性状、颜色及次数，进行大便相关检查，分析腹泻原因。（5）严重腹泻者暂停肠内营养，改为肠外营养支持。

3.3 反流与误吸循证问题

3.3.1 循证支持 误吸为肠内营养中最危险的并发症。鼻饲中若患者突然出现呕吐，呼吸急促，气道分泌物增多，吸出物为营养液，则判定为反流和误吸。查阅相关文献，反流和误吸与以下因素有关：气管插管或气管切开影响吞咽反射；体位不当；胃管置入深度不够；胃潴留；气囊压力不够，气管与导管间留有缝隙；吸痰引起剧烈咳嗽。

3.3.2 护理干预 （1）胃管不宜过粗，14号硅胶胃管比较合适。胃管插入深度为55～60cm，比常规插入深度更深，使胃管前端到达胃体部或幽门处，营养液不宜反流［4］。（2）除非有禁忌证，床头应抬高30°～45°，以防止胃内容物反流［5－6］。为患者改变体位时动作要轻，头、颈及身体应保持在同一轴线上。（3）每日用压力表测量气囊压力，保持气囊压力在25～30cm H2O，刚好密闭气道［7］。（4）吸痰动作要轻柔，每次吸痰时间不超过15s。（5）根据每日营养液的目标总量，计算好输注速度，尽量避免夜间输注。

3.4 脱管与堵管循证问题

3.4.1 循证支持 脱管主要与患者躁动及管道固定不牢有关。堵管则为营养液黏稠及鼻饲前后管道冲洗不彻底所致。胃管的粗细也与堵管有关，应选择合适的胃管。

3.4.2 护理干预 （1）用3M绢丝胶布妥善固定鼻胃管，在翻身拍背时防止因牵拉滑出。（2）对神志不清和躁动的患者给予肢体适当约束，必要时遵嘱使用镇静剂。（3）选用14号胃管，管腔过细易引起堵塞。（4）鼻饲前药片一定要碾碎成粉末与温水充分溶解，鼻饲后管道要冲洗干净。（5）保持管道通畅，每隔4～6h用温开水冲洗管道1次。

4 讨 论

循证护理是在客观、明确、运用最新证据的基础上开展护理工作［8］。改变了临床护士凭经验和感受的习惯和行为。通过寻求科学依据来指导和解决临床实际问题，提高了护理质量。ICU机械通气患者由于病情重，往往存在不同程度胃肠道动力减退；机械通气在一定程度上又阻碍了胃肠道的血液回流和消化液的排泄、分泌，加上卧床，使得部分患者在肠内营养后出现腹胀、呕吐及腹泻等并发症。因此，机械通气患者进行肠内营养时，采用循证护理干预，对减少并发症发生及疾病转归都非常重要。

本文对106例机械通气进行肠内营养的患者实施了循证护理，结果与对照组比较，其胃潴留、反流、腹泻、脱管及堵管等并发症明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。证明机械通气患者进行肠内营养时，采用循证护理干预，可以减少并发症发生，改善患者预后。

机械通气患者进行肠内营养时与其他患者不一样，往往存在许多易导致胃肠道并发症发生的因素。因此在实施肠内营养时，采用循证护理干预，应注意以下几点：一定要将患者床头尽量抬高，以30°～45°合适；选用合适的胃管，插入一定深度；保持气囊一定压力；监测胃残留量和定时冲洗管道；保持营养液一定温度，对胃肠道蠕动差患者，加用胃动力药。只有采取这些有效措施，才能减少肠内营养并发症发生，保证肠内营养顺利实施，提高护理质量。

［1］O′Boyle CJ，MacFie J，Dave K，et al.Alterations in intestinal barrier function do not predispose to translocation of enteric bacteria in gastroenterologic patients［J］.Nutrition，1998，14（4）：358－362.

［2］刘先福，王晓川，曹枫.早期肠内营养在ICU机械通气患者中的临床应用［J］.重庆医学，2009，38（2）：173－174，176.

［3］石向群，王运良.脑卒中后吞咽障碍鼻饲肠内营养支持治疗实施模式的探讨［J］.河南实用神经病杂志，2002，5（6）：22－23.

［4］莫海花.危重患者置管鼻饲反流误吸的原因与预防2例［J］.实用护理杂志，2003，19（15）：66－66.

［5］施海红，郗奉菊，龚绍荣.体位改变对鼻饲病人胃内容物反流发生率的影响［J］.护理研究，2006，20（29）：2698－2699.

［6］杨爱民.机械通气病人的管理及护理进展［J］.护理研究，2006，20（22）：1980－1982.

［7］Granja C，Faraldo S，Laguna P，et al.Control of the endotracheal cuff balloon pressure as a method of preventing laryngotracheal lesions in critically ill intubated patients［J］.Rev Esp Anestesiol Reanim，2002，49（3）：137－140.

［8］张宏，朱光君.循证护理实践研究进展［J］.中华护理杂志，2003，38（1）：42－44.