应用噬菌体法对老年糖尿病合并肺结核初治的耐药性分析

熊瑜 高绪胜 祝淮阳

糖尿病和结核病是2 种严重危害人类健康的疾病，糖尿病患者中肺结核的发生率是正常人的4 ～8倍［1］，活动性结核病又可加重糖尿病，诱发其各种并发症，尤其是老年人，两者互为因果，造成恶性循环，加之近年来耐药性的逐渐增加，给临床治疗带来很大困难。我国2000 年结核病流行病学调查结果显示全国结核病总耐药率为27.8%，初始耐药率为18.6%，其中异烟肼(H)、链霉素(S)和利福平(R)的耐药率居前3 位［2］。两病并存，加之耐药性增加，使肺结核治疗更加困难。而传统的结核分枝杆菌耐药性测定方法需时太久，不能满足临床治疗的需要，噬菌体检测技术(PhaB)法检测结核分枝杆菌耐药性，具有快速、简便、价廉等特点［3］。本文用PhaB 法检测单纯肺结核及糖尿病合并肺结核初治对一线抗结核药物H、S、R 和乙胺丁醇(E)的耐药性，并对结果进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 观察对象 来源于2011 年3 月至2012 年6 月在山东省胸科医院结核科收住院的采用改良罗氏培养基培养法行痰培养阳性的全部鉴定为结核分支杆菌的老年初治肺结核患者182 例，年龄61 ～88 岁，平均(69.37 ±7.85)岁，其中男123 例，女59 例，男女比例为2.08 ∶1。其中单纯肺结核94 例，糖尿病合并肺结核88 例。

1.2 诊断标准 初治肺结核诊断标准按2000 年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》［4］;糖尿病诊断标准按WHO1999 年颁布的《糖尿病诊断标准》［5］。

1.3 方法 应用PhaB 法检测182 例痰培养阳性的结核分支杆菌对S、H、R 和E 4 种一线抗结核药物耐药性。具体方法参照文献［6-7］。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0 进行数据统计学处理，计数资料间比较采用卡方检验，P ＜0.05 认为有统计学意义。

2 结果

2.1 总耐药 182 例老年患者结核分支杆菌对4 种一线抗结核药物总耐药50 例(27.47%);其中单纯老年初治肺结核94 例，耐药21 例(22.34%);老年糖尿病合并初治肺结核88 例，耐药29 例(32.95%)。老年糖尿病合并肺结核患者耐药率高于单纯老年肺结核患者耐药率。经卡方检验，两者耐药性之间的差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.2 耐S 182 例老年患者结核分支杆菌耐S 37 例(20.33%)，居4 种一线抗结核药物耐药首位。其中94 例单纯初治老年肺结核患者耐S 17 例(18.09%)，88 例老年糖尿病合并初治肺结核患者耐S 20 例(22.73%)。老年糖尿病合并初治肺结核患者耐S 率高于单纯初治老年肺结核患者耐S 率，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.3 耐H 182 例老年患者结核分支杆菌耐H 28 例(15.38%)，居4 种一线抗结核药物耐药第2 位。其中94 例单纯初治老年肺结核患者耐H 11 例(11.70%)，88 例老年糖尿病合并初治肺结核患者耐H 17 例(19.32%)。老年糖尿病合并初治肺结核患者耐H 率高于单纯初治老年肺结核患者耐H 率，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.4 耐R 182 例老年患者结核分支杆菌耐R 15 例(8.24%)。其中94 例单纯初治老年肺结核患者耐R 7 例(7.45%)，88 例老年糖尿病合并初治肺结核患者耐R 8 例(9.09%)。老年糖尿病合并初治肺结核患者耐R 率高于单纯初治老年肺结核患者耐R 率，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.5 耐E 182 例老年患者结核分支杆菌耐E 9 例(4.95%)。其中94 例单纯老年初治肺结核患者耐E 4 例(4.26%)，88 例老年糖尿病合并初治肺结核患者耐E 5 例(5.68%)。老年糖尿病合并初治肺结核患者耐E 率高于单纯初治老年肺结核患者耐E 率，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表1 单纯肺结核与合并糖尿病者耐药性比较(n，%)

表2 单纯肺结核与合并糖尿病者耐4 种一线药物比较(n，%)

3 讨论

本研究结果显示我院结核内科初治老年肺结核患者对H、R、E、S 4 种一线抗结核药物耐药率为27.47%，高于我国2007 年全国结核病耐药性基线调查初始耐药率18.6%，并且本研究仅统计H、R、E、S 4种一线抗结核药物耐药性，不包括其他一线以及二、三线抗结核药物的耐药性，可见目前耐药性的严重性。分析原因考虑:我院为结核病专科医院作为收治耐药结核病患者的主要场所，集中了全省各地相当比例的耐药结核病患者，本文的初治耐药率不能代表全国初治耐药水平，但耐药性之高，仍不能轻视。S、H 耐药率高的原因可能为:20 世纪80 年代以H、S 抗结核治疗为主，应用广泛，加之长时间无新抗结核药物问世。老年糖尿病合并初治肺结核患者耐药率与单纯初治老年肺结核耐药率之间虽无统计学差异，但前者耐药率高于后者耐药率，分析原因可能为:(1)糖尿病患者常有糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致机体的免疫功能减退，尤其老年人T 淋巴细胞和B 淋巴细胞之间的相互作用欠协调更易于结核菌尤其耐药菌的感染［8］;研究证实糖尿病和肺结核患者均存在易感基因［9］，两者并存可能造成或促进结核菌耐药基因的突变;(2)糖尿病患者体内葡萄糖大量堆积，脂肪分解，三酰甘油增多，为结核菌包括耐药菌提供了一个良好的生存及繁殖环境［10］，结核菌快速繁殖，A 群占绝大部分，由于菌量大，易产生耐药变异菌。有报道菌群越大，耐药菌存在的概率越高。由于本研究的样本量有限，其结论还有待进一步证实，也还需要深入研究阐明其机制。

老年糖尿病合并初治肺结核耐药性增加给临床治疗带来很大困难，而普通分离培养及药敏检测周期太长，严重滞后于临床，影响治疗，近年来虽有些新的药敏技术已试用于结核分枝杆菌的耐药性测定，但所需时间仍在1 ～2 周(如BACTEC MIGT960 快速药敏检测法)，且费用较贵(如E-test)、操作复杂并需特殊仪器设备(如耐药基因测定)，因此较难推广应用［11］，我们应用PhaB 检测结核分枝杆菌的耐药性简单、快速，2 ～3 d 即可获得耐药性测定结果，大大缩短结核分支杆菌耐药性检出周期，而且又有较高的敏感性和特异性［12］，为老年糖尿病合并肺结核患者的抗结核治疗赢得了时间，并且PhaB 法能及时动态检测耐药性变化，并根据药敏及时调整用药方案，采取个体化治疗方案，使老年糖尿病合并肺结核患者得到及时有效的治疗。

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