老年股骨转子间骨折Gamma 钉和DHS 钉治疗的隐性失血比较

李双 孙伟 马辉 叶斌 陆阳洋 陈丽丽 洪方业

随着社会老龄化，股骨转子间骨折的发病率逐渐增高，早期外科手术治疗已成为共识［1-2］。临床内固定手术方法较多，基本分为两大类，一种是髓外系统:包括动力髋螺钉(dynamic hips crew，DHS)等;另一种是髓内固定系统:包括Gamma 钉，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等。临床上认为髓内钉固定出血少，但术后经常出现血红蛋白的持续下降，文献认为与隐性失血有关。目前国内对PFNA 的隐性失血研究较多，但缺少对Gamma 钉的研究。本文对髓内Gamma 钉和DHS 钉术后的隐性失血进行了研究，旨在为临床工作提供必要的数据支持。

1 对象与方法

1.1 对象 2008 年6 月至2012 年6 月间在我院治疗的70 例股骨转子间骨折患者，随机分为2 组。Gamma钉治疗组38 例，其中男20 例，女18 例;年龄65 ～86岁，平均(75.60 ±6.30)岁;平均病程(6.18 ±4.22)d;摔伤30 例，交通伤18 例;根据Evans-Jensen 分型:Ⅰ型10 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型8 例)。DHS 钉治疗组32例，其中男18 例，女14 例;年龄65 ～82 岁，平均(73.50 ±3.30)岁;平均病程(6.22 ±3.72)d;摔伤29例，交通伤3 例;根据Evans-Jensen 分型:Ⅰ型20 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型3 例，Ⅳ型1 例)。2 组间的年龄、性别和病程差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 术前准备完毕后，采用连续硬膜外麻醉，在C 型臂X 线机辅助下，行内固定术。术后给予抗感染治疗、抗凝和支持治疗，出院后定期给予门诊或电话随访;功能锻炼于术后病情稳定后(约术后24 h)开始进行，根据骨折愈合情况逐渐增加负重程度。

Gamma 钉内固定术:牵引床持续牵引至复位满意，于股骨大转子顶点做6 ～10 cm 切口，用棱形锥在大转子顶点偏内侧锥孔，插入导针并扩髓，插入主钉，深度至股骨头下约1 cm 处，X 线透视满意后再锁入远端锁钉，充分止血，放置引流管，关闭切口(图1)。

DHS 钉内固定术:牵引床持续牵引至复位满意，取股骨大转子下2 ～3 cm 向下做股外侧直切口，切开皮肤、皮下和阔筋膜，在股外侧肌下间隙上分离，暴露出股骨大转子间及股骨干上段外侧部分，在大转子下方约4 cm 处，在定位器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入直径2 mm 克氏针，正位位于头颈中至下1/3，侧位位于股骨颈中央，深度位于股骨头软骨下1 cm，如透视满意，则沿导针用DHS 三联钻扩大针道，攻丝，拧入长度合适的螺钉，钉尾与股骨外缘平，根据骨折的类型选择合适长度的套筒钢板，螺钉固定于股骨干外侧。放松患肢牵引，加固尾钉使骨折端加压，对于不稳定骨折，在大转子间处向股骨颈方向打入1 枚防旋空心螺钉。再次透视见骨折及内固定位置满意，关闭切口(图2)。

1.3 比较项目和计算方法 记录患者身高、体质量、手术时间、术中及术后出血量、输血情况，根据患者的术前和术后2 周红细胞压积(Hct)的变化按下面公式计算隐性失血，对患者围手术期的显性和隐性出血情况进行评估。

患者围手术期的隐性失血量按Gross 方程计算得出［3］:隐性失血量=围手术期实际失血量－显性失血量=(根据手术前后Hct 变化计算的理论失血总量+输血量)－(术中出血量+术后出血量)=［(总血红细胞丢失量/术前Hct)+输血量］－(术中出血量+术后出血量)。总血红细胞丢失量= 术前血容量(patient blood volume，PBV)×(术前Hct－术后Hct)。术前血容量(patients blood volume，PBV)可以通过Nadler 等方法计算:PBV =k1 ×h3 +k2 ×W +k3(其中h 为身高，单位为m;W 为体质量，单位为kg)。k 为常数，男性k1 =0.3669，k2 =0.03219，k3 =0.6041;女性k1 =0.3561，k2 =0.03308，k3 =0.1833。

1.4 统计学处理 以SPSS 13.0 软件进行统计学分析。手术前后2 组间均值比较采用t 检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组70 例无术后感染及死亡病例。患者伤口均Ⅰ期愈合。患者术后获6 ～26 月随访。Gamma 钉治疗组平均手术时间(60.82 ±9.24)min，术中显性失血及术后引流量共100 ml。围手术期未输血的26 例，采取输血支持的12 例，平均输血524 ml。DHS 钉治疗组平均手术时间(78.19 ±8.03)min，术中显性失血及术后引流量为179 ml。围手术期未输血的20 例，采取输血支持的12 例，平均输血650 ml。2 组输血与未输血者比较，未输血组的隐性失血和总体失血均多于输血组(P ＜0.05 或P ＜0.01)，见表1，表2。70 例病人术后随访未发现骨折不愈合、髋内翻、医源性骨折、螺钉松动或退钉、伤口感染及拉力钉穿出股骨头等并发症。

表1 2 组手术时间及术中、术后出血量比较(±s)

表1 2 组手术时间及术中、术后出血量比较(±s)

注:与Gamma 钉组比较，＊＊P ＜0.01

项目Gamma 钉组(n=38)DHS 钉组(n=32)手术时间(min)60.82 ±9.2478.19 ±8.03＊＊术中出血(ml)53.84 ±6.7093.38 ±18.36＊＊术后引流(ml)45.87 ±6.4286.75 ±24.78＊＊隐性失血(ml)418.05 ±35.69666.13 ±73.15＊＊总体失血(ml)517.76 ±37.40844.38 ±90.66＊＊

表2 2 组失血比较(±s，ml)

表2 2 组失血比较(±s，ml)

注:与输血组比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

项目输血组(n=24)未输血组(n=46)隐性失血514.70 ±42.93650.10 ±13.06*总体失血605.00 ±14.34762.56 ±43.79＊＊

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的隐性失血 以前观点认为股骨转子间骨折手术患者术中失血不多，而且术后补充了一定数量的异体血及体液量，认为不会发生贫血，但事实上很多患者的血红蛋白和Hct 下降大大超过术前预期，即使按照术中及术后引流量输血，其血红蛋白很难回到正常。在老年人中该现象尤为严重，祝晓忠等［4］在69 例老年股骨转子间骨折的病人，使用PFNA内固定，围手术期间的隐性失血量占总失血量的80%。Foss 等［5］研究分析546 例髋部骨折病人，发现髋部髓内固定手术的术中出血量为50 ml，DHS 固定手术的术中出血量为200 ml，但术后血红蛋白量平均下降16 g/L，总失血量是术中出血量的6 倍，隐性失血约占总失血量的83%。据此可知髋部骨折存在隐性失血，其隐性失血约占总失血量的80%以上。Smith等［6］研究发现髋部骨折中的股骨转子间骨折术前血红蛋白是95 g/L，术后下降量是20 g/L，股骨颈骨折术前血红蛋白是108 g/L，术后下降15 g/L，差异有统计学意义。故股骨转子间骨折的隐性失血现象不容轻视。

3.2 不同内固定的隐性失血 国内外对于髓内钉系统和髓外钉板系统的隐性出血量有争议。罗涛等［7］发现DHS 组患者的平均总失血量为896 ml，PFNA 组患者的平均总失血量是806 ml，2 组间差异无统计学意义(P=0.427);DHS 组平均显性失血和平均隐性失血分别为152 ml 和644 ml，PFNA 组平均显性失血和平均隐性失血分别为98 ml 和708 ml，2 组间差异无统计学意义(P =0.862)。国外相关研究分析了546 例髋部骨折病人，发现股骨转子间骨折DHS 内固定术后平均隐性失血量为1253 ml，低于髓内钉内固定的隐性失血1473 ml。在髋膝关节全关节置换术中，隐性失血在髋关节置换总失血中约占50%，在膝关节中占60%，低于钢板内固定术［8-9］。

本研究发现患者Gamma 钉比DHS 钉手术时间短，差别有统计学意义(P ＜0.01)。Gamma 钉为518 ml，少于DHS 钉的总失血量844 ml(P ＜0.01)，Gamma钉隐性失血量约(418.05 ±35.69)ml，DHS 组的隐性失血为(666.13 ±73.15)ml，差异有统计学意义(P ＜0.01)。该值低于国内外文献数据，其原因可能是手术切口小，手术者技术熟练，操作时间短，且手术对周围软组织剥离少等原因。需要指出的是，无论何种内固定，隐性失血量占总失血量的80%。对比文献，可发现Gamma 钉的隐性失血量(418.05 ±35.69)ml 少于PFNA 内固定的708 ml，原因是Gamma 钉的主钉比PFNA 的螺旋桨样的主钉细，对血供的破坏相对小，出血量亦少。

输血的作用在围手术期间对于降低隐性失血作用非常明显。输血组的隐性失血为514 ml，明显低于未输血组650 ml，差异有统计学意义(P ＜0.01)。输血能供给红细胞和血小板，刺激机体造血功能，同时血小板改善凝血功能。

3.3 老年患者隐性失血的临床意义 重视股骨转子间骨折的隐性失血，及时调整治疗，对病人至关重要。隐性失血量影响因素包括病人年龄、性别、体质量因素、基础疾病、骨折类型、手术部位与方案因素，止血带和输血因素等［10］。Lawrence 等［11］发现，经过对5793例＞60 岁患者病例的荟萃分析，发现随血红蛋白浓度的增高，患者步行距离有较大的提高，提示重视隐性失血，对患者术后功能的恢复有意义。

笔者发现，老年患者的隐性失血量与显性失血比为4 ∶1 ～5 ∶1，对于临床上的医生来说，通过术中和术后的失血，可以据此简单估计隐性失血量，来调整治疗方案，及时输血，减少术后贫血症状的出现，促进患者功能康复。

综上所述，Gamma 髓内钉的隐性失血量低于DHS钉的隐性失血量，原因在于手术操作中Gamma 的手术操作简单，时间短，出血少，但其绝对量并不算少，临床上往往忽视其隐性出血量，影响治疗，应加强重视。

［1］ 徐耀增.股骨粗隆间骨折的治疗进展［J］. 实用老年医学，2010，24(5):375-378.

［2］ 丁骁鹏，罗荣.动力髋螺钉复合防旋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析［J］. 实用老年医学，2010，24(5):431-433.

［3］ Gross JB. Estimating allowable blood loss:corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58(3):277-280.

［4］ 祝晓忠，张世民，王欣，等.老年股骨转子间骨折PFNA 内固定的隐性失血［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(17):1423-1426.

［5］ Foss NB，Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture［J］. J Bone Joint Surg (Br)，2006，88 (8):1053-1059.

［6］ Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al. The hidden blood loss after hip fracture［J］.Injury，2011，42(2):133-135.

［7］ 罗涛，黄伟杰，吴伟，等.股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血初步分析［J］.实用骨科杂志，2011，17(9):796-862.

［8］ Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty?Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］. The knee，2000，7(3):151-155.

［9］ Liu XD，Zhang XL，Chen YS，et al.Hidden blood loss after total hip arthroplasty［J］. J Arthroplasty，2011，26(7):1100-1106.

［10］杨越华，蒋雷生.髋膝关节置换及髋部骨折内固定术后隐性失血［J］.国际骨科学杂志，2011，32(5):289-292.

［11］Lawrence VA，Silverstein JH，Cornell JE，et al. Higher Hb level is associated with better early functional recovery after hip fracture repair ［J］. Transfusion，2003，43 (12):1717-1722.