老年多发性骨髓瘤的临床特征及预后因素分析

金莉 林玉梅 胡南均 毕林涛

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是起源于浆细胞的恶性肿瘤，好发于中老年人。随着我国人口的老龄化，其发病率也呈逐年增加趋势，对老年人的生存质量已构成越来越严重的威胁。由于MM 是一种高度异质性疾病，临床症状多样，不同患者之间的生存差异较大。因此，进一步明确老年MM 患者的临床特征，探讨影响老年MM 的预后因素，对指导临床治疗及判断预后具有重要临床意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2004 年1 月至2011 年1 月在吉林大学中日联谊医院收治的明确诊断为MM 患者300 例。老年组134 例，占44.67%，其中男75 例，女59 例，年龄60 ～85 岁，平均(67.8 ±8.4)岁;非老年组166 例，占55.33%，其中男97 例，女69 例，年龄37 ～59 岁，平均(53.5 ±6.3)岁。

1.2 观察指标 观察分析老年组与非老年组的性别、病程、血常规、骨髓中瘤细胞比例、血清白蛋白(ALB)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酐、尿酸(UA)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血钙、尿本周蛋白(BJP)、免疫分型、临床分期、有无感染及是否应用传统化疗方案(M2方案、改良M2、VAD 方案等)或非传统化疗方案(美法仑/泼尼松/沙利度胺、硼替佐咪/地塞米松、来那度胺/地塞米松方案等)治疗，病例中无移植患者。

1.3 随访资料 对全部老年组病例进行电话随访，随访时间截止到2011 年1 月。中位随访时间23.51(3 ～95)月，随访病例89 例，自确诊之日起计算其生存时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0 软件统计，计量资料采用t 检验，计数资料采用卡方检验，多因素分析采用Cox 回归模型。采用Kaplan Meier 法计算累积生存率。以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床特点比较 老年组与非老年组，男性比例分别为55.97%、53.61%，平均病程分别为7.27(0.5 ～48)月、5.92(0.25 ～35)月，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。初诊时老年组感染者占29.90%，非老年组占16.30%，老年组的感染率明显高于非老年组(P ＜0.05)。

2.2 2 组实验室特征比较 与非老年组比较，老年组血红蛋白(Hb)、ALB 下降明显，骨髓浆细胞比例、β2-MG、肌酐、血钙明显升高，而LDH、UA、白细胞、血小板则无明显差异，见表1。在260 例检测BJP 患者中，老年组阳性率(71.05%)明显高于非老年组(55.74%，

P ＜0.05)。

表1 老年组与非老年组实验室检查项目比较(±s)

表1 老年组与非老年组实验室检查项目比较(±s)

注:与非老年组比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

项目老年组(n=134) 非老年组(n=166骨髓浆细胞比例(%)39.21 ±21.28*37.85 ±20.85肌酐(μmol/L)181.74 ±175.04* 144.70 ±187.85 ALB(g/L)28.35 ±7.35*32.97 ±8.30 LDH(U/L)183.90 ±146.60 169.73 ±102.45白细胞(×109/L)5.55 ±2.585.81 ±2.57 Hb(g/L)84.94 ±24.86*91.99 ±27.20血小板(×109/L)154.20 ±75.68171.35 ±85.62血钙(mmol/L)2.50 ±0.44＊＊2.37 ±0.50 β2-MG(mg/L)8.98 ±11.87*5.91 ±8.95 UA(μmol/L)381.57 ±183.09 340.05 ±189.95

2.3 2 组免疫分型特征比较 老年组和非老年组免疫分型分别为 IgG 型46.28%、54.82%，IgA 型29.85%、22.89%，IgD 型2.99%、3.01%，轻链型12.67%、11.45%，不分泌型8.21%、7.23%;非老年组IgM 型1 例(0.60%)。2 组均以IgG 型为主，IgA 型次之，在免疫分型上无显著差异(P ＞0.05)。

2.4 2 组临床分期特征比较 所有患者进行了DS 分期，老年组Ⅲ期患者比例为81.34%(109 例)，非老年组为72.89%(121 例)，两者相比无统计学差异(P ＞0.05)。采用ISS 分期的261 例患者，老年组Ⅲ期患者比例为37.61%(44/117)，非老年组为26.39%(38/144)，前者较后者所占比例明显升高(P ＜0.05)。

2.5 老年MM 患者预后因素分析 老年组的中位生存期为44 月，非老年组中位生存期为51 月，老年组较非老年组缩短(P ＜0.05)。把老年组存在显著差异的各项指标，依据升高或降低的程度、BJP 阳性与否、是否应用含沙利度胺、雷利度胺及硼替佐咪方案治疗等，对老年患者进行分组，又根据临床分期分为Ⅲ期和非Ⅲ期2 组，分析各因素与生存时间的关系。结果发现ALB、β2-MG、BJP、ISS 分期及治疗方法是影响中位生存期的因素(表2)。作进一步多变量分析，β2-MG、ALB、ISS 分期和治疗方法是影响生存的独立预后因素(表3、图1 ～4)。

表2 老年MM 患者临床资料与预后的关系

表3 多因素Cox 模型分析结果

图4 老年MM 患者治疗方法与生存时间的关系

3 讨论

MM 是老年人造血系统常见恶性肿瘤，虽然该病预后较其他肿瘤好，但由于老年患者体弱多病，机体免疫功能下降，对治疗的不良反应随年龄增长而增大等因素均影响其预后。因此研究老年MM 的发病特点和预后因素有利于对老年MM 有更深刻认识，提高临床治疗水平，改善患者的预后。

本组资料显示老年组患者占44.67%，非老年组占55.33%，男女之比约为3 ∶2，中位发病年龄为58岁，与国内报道相似，但国外报道的发病高峰在60 ～69 岁，年龄偏高，说明发病年龄可能存在地域或人种差异。本组老年患者中位年龄67 岁(60 ～85 岁)，与非老年组相比，免疫分型无差异，均以IgG 和IgA 型为主，但骨髓浆细胞比例、血钙、β2-MG、肌酐、尿BJP 阳性率均较非老年组升高，而ALB、Hb 则降低明显，提示老年组初诊时整体病情较非老年组重，此与老年患者就诊延迟、组织器官功能减退、代偿能力差有关。同时本研究显示，初诊时老年组感染发生率明显高于非老年组，此与老年患者自身免疫功能减低，又伴有贫血、肾功能不全等因素有关。因此，对于老年MM 患者，在临床工作中应密切观察病情，加强支持治疗，高度警惕各种合并症的发生。在临床分期上，老年组与非老年组之间DS 分期无差异，但ISS 分期老年组Ⅲ期患者比例明显增高，上述临床特征考虑与老年患者的预后有关。一项大规模的多中心前瞻性临床对照研究发现，发病年龄是MM 患者生存的独立预后因素，高龄患者预后不佳［1］。本组老年患者的中位生存期较非老年组短，也进一步证明了该结论。

Amrani Hassani 等［2］研究证实β2-MG 水平是MM患者预后的重要因素，Kim 等［3］报道低蛋白血症是影响老年MM 患者预后的重要独立影响因素，均与本研究结果一致。说明对于老年MM 患者，β2-MG、ALB 可作为一项临床评估预后的重要指标。此研究结果也与近年来提出的ISS 分期系统判断预后相一致。本研究显示，DS 分期与老年MM 患者预后无关，但ISS 分期中的Ⅲ期患者预后差。提示对于老年MM 患者应用ISS 分期判断预后仍具有优势。

近年来，随着沙力度胺、硼替佐咪及雷利度胺的广泛应用，MM 患者的生存时间获得了明显改善。也使老年MM 患者的无进展生存和总生存时间明显延长［4］。本研究结果显示经含上述药物治疗的老年组MM 患者中位生存期明显长于传统方案治疗的患者，是决定老年患者预后的独立预后因素。由于经济原因，硼替佐咪、雷利度胺尚未在临床上普遍应用，相信随着此类药物的进一步应用，会进一步提高老年MM患者的生存率。

总之，老年MM 患者具有相对特殊的发病特征，许多因素影响其预后。愈来愈多的证据显示分子遗传学特征是指导MM 及判断预后的重要指标［5］。因此随着肿瘤遗传学检测工作的广泛开展，针对老年患者，根据年龄、实验室检查指标、脏器功能及机体状态，给予规范化、个体化治疗，有望进一步提高老年MM 的长期生存率。

［1］ Lenhoff S，Hjorth M，Westin J，et al.Impact of age on survival after intensive therapy for multiple myeloma:a populationbased study by the Nordic Myeloma Study Group［J］. Br J Haematol，2006，133(4):389-396.

［2］ Amrani Hassani M，Filali Baba A，Alami M，et al.Laboratory diagnostic and prognostic factors:Multiple myeloma in Morocco［J］.Sante，2010，20(4):209-213.

［3］ Kim JE，Yoo C，Lee DH，et al.Serum albumin level is a significant prognostic factor reflecting disease severity in symptomatic multiple myeloma［J］. Ann Hematol，2010，89(4):391-397.

［4］ Wijermans P，Schaafsma M，Termorshuizen F，et al. PhaseⅢstudy of the value of thalidomide added to melphalan plus prednisone in elderly patients with newly diagnosed multiple myeloma:the HOVON 49 Study［J］. J Clin Oncol，2010，28(19):3160-3166.

［5］ 许戟，李春溟，张森森，等. 多发性骨髓瘤浆细胞标记指数检测的临床意义研究［J］. 实用老年医学，2011，25(6):487-489.