老年腹股沟疝的围手术期处理

陈双 李英儒

腹股沟疝是我国的一个常见病和多发病，区域性的调查研究显示我国腹股沟疝的发病率为3‰ ～5‰，＞60 岁老年人的腹股沟疝发病率可高达5%［1］。由于老年病人器官功能储备较差，且合并症多，这无疑增加了围手术期的并发症及腹股沟疝的复发率。因此，如何处理好围手术期老年腹股沟疝患者是外科医生面前的一道难题。本文试图从多学科合作模式出发，浅谈围手术期处理的一些措施。

1 老年患者常见的生理问题

随着年龄的增长，人体心、肺、脑、肝、肾等储备功能逐步下降，但仍能维持机体的正常生理平衡。一旦遭受疾病或手术打击，这些器官功能储备将迅速下降，无法满足机体需求［2］。

在心脏方面，随着年龄增大，心脏自律性发生改变，同时，心肌细胞逐渐减少，胶原蛋白增多，心室顺应性下降，从而影响心脏输出功能。这是老年患者常见的并发症，且与预后相关［2］。呼吸系统功能的改变也较为常见。脊柱的后凸畸形，肋间肌萎缩，肋软骨钙化等机体结构的改变导致胸壁的顺应性下降［3］。小气道弹性消失，肺通气功能下降，对高碳酸血症和缺氧的调节能力下降［4］。所有这些因素都可能增加患者术后肺部感染的概率。肝肾功能不全，可使药物代谢功能下降，增加药物毒性风险。肾功能不全患者还需要注意术后水钠潴留的问题。老年患者由于胃肠道功能差、睡眠欠佳等各种因素导致机体营养不良，当处于应激状态时，营养不良进一步加重，影响预后［5］。另外，虽然东方人老年痴呆患病率较西方低，但仍是一个不容忽略的重要因素，因为术后谵妄的发生率为15% ～53%［6］。

因此，围手术期应充分考虑到老年患者的生理变化，尤其有合并症患者，制定周详且个体化的方案。

2 术前管理

每个患者的术前准备都应有针对性，若面面俱到，会延误手术时间，但也不能过于简单，否则可能忽略一些重要的信息。如果遇到腹股沟疝嵌顿需急诊手术病人，相关的术前检查可以简单快速，以免延误手术时机。

术前准备包括身体状况、手术风险的评估。重点要发现患者潜在的基础疾病，并及时加以干预，降低手术风险。美国麻醉医师协会(ASA)分级简单易懂，且应用广泛，但没有专门针对老年患者的评估。蔡尔森合并症权重指数在老年患者中更常用，该指数给出每个合并症的不同权重，有助于量化老年患者的合并症(表1)［7］。最近一项针对接受结直肠手术病人的研究发现，如果合并症加权指数得分＞5 分，术后发生并发症的风险高达4倍［8］。因此，该指数也可引入到老年腹股沟疝患者中，用以评估手术风险。

表1 蔡尔森合并症权重指数

2.1 心血管的准备 健康人中因为心脏原因在围手术期死亡的风险＜1%，而心脏病患者中，围手术期心血管事件发生率可高达4%［9］。部分老年患者心脏疾病具有隐匿性，因此，术前应完善相关检查，如运动耐受性、动态心电图、超声心动图(既往是否有心肌梗死、心脏瓣膜病或左室收缩功能不全等)，以及检测脑钠肽(BNP)或N 端前体脑钠肽(N-proBNP)［10］。

2.2 呼吸道准备 由于肺顺应性降低及肺纤毛清除功能下降，老年患者术后肺炎死亡率较高［11］。因此，排查患者潜在的肺部问题显得尤为重要，但仅靠常规肺功能检查是远远不够的，还应结合术前肺功能锻炼。术前6 ～8 周应戒烟，并进行深呼吸和有效咳嗽练习［12］，有助于术后排痰，减少呼吸道并发症。

2.3 胃肠道的准备 一般腹股沟疝患者不需做胃肠道准备。但对于嵌顿疝合并有消化道梗阻患者，术前可行禁食、胃肠减压，以备术中行肠切除吻合时，减少污染术野的可能性，提高消化道吻合的安全性。

2.4 预防血管栓塞 老年患者特别是血液黏滞度高或行动不便的患者中，发生血管栓塞的风险增加。针对不同患者和手术类型，应制定个体化的预防措施，如术前穿弹力袜，术中间歇充气加压。权衡出血的风险，还可以预防性使用肝素［13］。

2.5 营养状态评估 术前应充分评定患者的营养状况，及时发现潜在的营养不良，并制定术前营养计划。评估的参数常用的有体质量指数(BMI)和血清白蛋白［15］。这些指标相对简单，如复杂情况，可以请营养科室协助评估，并制定营养方案。

2.6 病人教育 针对老年患者孤

独、恐惧的心理，医生及护士应向患者及家属详细讲解整个治疗的过程，减轻患者的顾虑，提供与患者相似手术的成功例子，以增加患者的信心［16］。同时，详细交待清楚患者及家属术前术后一些注意事项，促进医患之间的信任与沟通。必要时可给予镇静药，使患者得到良好的睡眠。

2.7 手术和麻醉方案 腹股沟疝修补术式能分成数十种，大致可以分为两大类:腹腔镜修补和开放修补。术前应根据疝的大小、患者的身体状况及经济情况选择合适的修补方式。术前还应组织麻醉科进行会诊，共同制定合适的麻醉方案。

3 术中的处理

3.1 手术方面 老年人腹股沟疝修补尤其讲究层次及手术技巧，最大限度减少创伤和术后疼痛、尽量缩短手术时间，降低术后复发率。随着腹腔镜技术的发展，外科医师对腹腔镜后入路解剖的深入认识，认为肌耻骨孔是腹股沟区的主要薄弱区域，是所有腹股沟疝发生的根本原因，对耻骨肌孔的修补才能算真正意义上的腹股沟疝修补。注重解剖，但不可刻意解剖神经，尽量减少补片的缝合或钉合，减少术后疼痛。

3.2 麻醉方面 根据患者术前的基础疾病选择麻醉方式和药物，并严格控制药物剂量。尤其重要的是，保护由于年龄和疾病原因体温调节能力差的老年患者，防止低体温的出现。低体温可导致术后心肌不良事件的发生率增加［17］，也使术中失血增加。对免疫功能和血中氧气输送也有不利的影响。此外，还需注意术中液体管理，防止液体量过多或过少。在老年患者中，经口摄入不足，不必要的禁食、灌肠，疾病和药物等因素可引起容量不足，从而导致麻醉诱导时低血压。反之，容量过多可引起肠道水肿，心肺负荷加重。

4 术后处理

4.1 快通道外科理念 术后给予有效的镇痛;严格控制液体输入量，以减轻胃肠道水肿;给予常规化痰、止咳，防止瞬间咳嗽引起的腹压增加。术后留置的导尿管，应尽快拔除。如果有尿潴留，应考虑间歇性导尿。如非必要，避免停留尿管＞48 h［18］。其他道管应尽量减少使用，以减少不适和促进早期下床活动。长期卧床可导致包括心输出量减少、体位性低血压、肌肉萎缩、骨质丢失、关节挛缩、高血钙症、便秘、大小便失禁、褥疮、下肢深静脉血栓形成和肺炎等［18］。早期活动将有助于减少这些并发症的风险。

4.2 术后早期肠内营养 一般腹股沟疝术后6 h 可恢复正常饮食。以往观点认为，因腹股沟疝嵌顿行肠切除吻合的手术患者需肠功能完全恢复后才适合进行肠内营养。目前认为，腹部手术后6 h 小肠可恢复正常蠕动，术后肠内液体开始被再吸收的时间甚至早于小肠运动的恢复。因此，对该类患者早期进行肠内营养，不但不增加患者不适，还可以促进肠蠕动恢复，防止肠黏膜萎缩，预防肠道菌群移位。早期肠内营养要循序渐进，根据患者耐受情况，逐步增加肠内营养量，待患者进食后，再逐步减少肠内营养量。

4.3 术后谵妄的处理 术后老年患者谵妄发生率高达61%［19］。谵妄最大的危险因素是老年痴呆症，但年龄、脱水、电解质紊乱、制动及服用多种药物也是危险因素之一。因为谵妄是机体功能恢复延迟的标记，应早期鉴别并给予治疗。

非药物治疗方法可将谵妄的风险降到最低，包括提供助听器或眼镜，鼓励早期活动，提供足够的液体和营养，并避免不必要的药物，尤其是那些已知与谵妄相关的药物［19］。应鼓励家庭探视，并应避免突发性和频繁变化的位置和环境。

如果非药物治疗方法无法控制这些行为，可考虑使用抗精神病药如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平。

老年腹股沟疝患者病情多变且复杂，有时候涉及多个学科，因此引入多学科协作，优化围手术期处理，对于提高手术安全性、降低术后并发症和复发率等方面有着重要的意义。

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