集束化护理管理在机械辅助通气患者中的应用

韩艳萍 张代惠 廖映玲

韩艳萍:女，本科，主管护师

集束化护理管理是近年重症监护室护理工作中一种新理念，它集合一系列有循证基础的治疗方法和护理措施，对一些难治的疾病进行集合化、连续性护理管理［1，2］。呼吸机相关性肺炎指患者机械通气48 h 后或停止机械通气、拔除人工气道48 h 内发生的肺部感染，是机械通气患者常见的并发症之一，多见于慢性阻塞性肺疾病、神经系统疾病等患者［3，4］。笔者采用此管理对2010年1月～2012年12月我院重症监护室收治的机械辅助通气患者进行护理，效果满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组重症监护室收治机械通气患者146 例，男91 例，女55 例。年龄19～71 岁，平均(57.1 ±12.3) 岁。APACHEⅡ评 分(23. 71 ± 5. 46) 分。临 床 肺 部 感 染 评 分(CPIS) 评分(3.96 ±1.52) 分。其中多发伤35 例，慢性阻塞性肺疾病27 例，脑血栓23 例，心力衰竭20 例，脑出血11 例，冠心病10 例，脑外伤8 例，脑肿瘤7 例，感染性休克5 例。随机将患者分为对照组和观察组各73 例。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、CPIS 评分等方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规护理，观察组在此基础上实施集束化护理管理，即制定集束化护理清单，具体内容如下:

1.2.1 有效的口腔护理 口腔与呼吸机相关性肺炎有密切的关系，正常人口腔内就存在着多种细菌，在口腔中它们处于动态的平衡状态，且口腔环境已进化出对他们的适应状态［5］。机械通气过程中，需经口腔插入气管插管，对这种平衡状态带来了干扰，也将本来在口腔中不能造成伤害的细菌带到了呼吸道中，导致下呼吸道被感染的机会增大。因此，加强口腔护理，对降低肺部感染有明显的作用。

1.2.2 减少气管插管和机械通气时间，降低肺部感染几率气管插管和机械通气使作用路径的细菌增加了交流的机会，不可避免的会引起感染可能性增加，因此尽量减少气管插管和机械通气时间，可有效减少肺部感染的发生。

1.2.3 分泌物的管理 患者上呼吸道的黏糊状分泌物积聚在导管上方，随着呼吸的进行，分泌物慢慢进入下呼吸道，从而导致感染发生。因此，及时的对分泌物进行清理，对气管导管进行消毒，是降低下呼吸道感染的有效手段。

1.2.4 体位管理 合理的体位对降低患者肺部感染也有积极的作用，仰卧位发生呼吸机相关性肺炎的几率较高，而半卧位相对降低。

1.2.5 胃肠营养的管理 胃肠营养对呼吸机相关性肺炎的发生也有明显的影响，这是因为它既可能导致食物吸入呼吸道，造成危险，鼻饲中又存在增加感染的危险。因此，对胃肠的营养要全面考虑患者的病情，尽量降低感染机会。

1.3 观察指标 观察两组患者机械通气时间、ICU 住院时间、呼吸机相关性肺炎的发生率、患者死亡率、患者基础护理合格率和患者对护理服务满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件，计量资料比较符合正态分布采用两独立样本t 检验，计数资料比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者机械通气时间和ICU 住院时间比较(表1)

表1 两组患者机械通气时间和ICU 住院时间比较(d，±s)

表1 两组患者机械通气时间和ICU 住院时间比较(d，±s)

注:1) 为t′值

组别例数 机械通气时间 ICU住院时间对照组观察组t 值P 73 10.31 ±4.16 21.56 ±12.37 73 7.33 ±3.71 13.21 ±9.09 4.5678 4.64751)＜0.001 ＜0.05值

2.2 两组患者呼吸机相关性肺炎发生率和死亡率比较(表2)

表2 两组患者呼吸机相关性肺炎发生率和死亡率比较 例(%)

2.3 两组患者基础护理合格率及对护理服务满意度比较(表3)

表3 两组患者基础护理合格率和患者对护理服务满意度比较 例(%)

3 讨 论

呼吸机相关性肺炎是临床应用机械性通气患者的常见并发症，此病发生几率大，危险性高，发病率可达到40%，死亡率可达到50%以上，因此是临床要加强预防和密切关注的并发症［5－7］。其发生与以下一些因素有密切的关系: (1) 患者抵抗力下降，易导致感染。采用机械通气的患者，多患有严重的基础性疾病，或年老体衰，本身抵抗力就很低，再加上长期住院，有机会接触各种致病菌，导致发生感染。(2) 呼吸道损伤易导致感染。机械通气需要频繁的对患者呼吸道插管，导致呼吸道损伤，使本来不易感染机体的病菌也能使身体被感染，加上气管导管向下插入过程中，气管导管将上呼吸道的病菌带到下呼吸道，引起严重感染，导致肺部炎症。(3) 患者治疗场所病菌耐药性高。由于危重患者需要使用各种抗菌药物，致使重症监护室等病房的病菌耐药性增加，引起病菌过多繁殖，导致患者被感染的几率增加。

集束干预护理策略是集合一系列有循证基础的治疗方法和护理措施，对一些难治的疾病进行集合化护理［7］。呼吸机相关性肺炎的集束干预护理就是从一系列可能导致疾病发生的原因入手，进行全面的护理，降低疾病的发生率。集束化护理要对干预策略中的每一项措施进行执行，且是连续性的，而不是有选择的只执行其中一部分，或间断性的实施，否则就违反了集束化护理的初衷。

综上所述，呼吸机相关性肺炎集束化护理管理能够降低机械辅助通气患者呼吸机相关性肺炎发生率和死亡率，提高基础护理质量和患者对护理服务的满意度，对预防呼吸机相关性肺炎有积极的意义。

［1］ 谭景予，陈锦秀，刘 芳.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的应用进展［J］.中华现代护理杂志，2011，17(25) :308－309.

［2］ 毛晓清，唐春莲，杨超群.重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素的前瞻性研究［J］. 现代预防医学，2010，37(13) :2567－2568.

［3］ 王 芝，姜 梅，杨丽萍.消化道毒物清除的集束化护理在急性重度有机磷中毒治疗中的应用研究［J］. 护士进修杂志，2012，27(5) :389－391.

［4］ 李连花，赵冬梅，苗丹丹，等.集束化护理减少呼吸机相关性肺炎的护理体会［J］.中国民康医学，2011，23(1) :114－115.

［5］ 李 威，彭粤铭，曹 静.呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价［J］. 中国感染控制杂志，2010，9(4) : 281－284.

［6］ 谭景予，陈锦秀.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理［J］.中华护理杂志，2011，46(7) :731－733.

［7］ 盛 茜，刘 汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理［J］. 护士进修杂志，2009，24(11) :1039－1041.