标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤

谢志强 关健雄 张帆风

（广东省开平市中心医院，广东 开平 529300）

标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤

谢志强 关健雄 张帆风

（广东省开平市中心医院，广东 开平 529300）

目的 探讨标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法 将200例重型颅脑损伤患者根据手术方法的不同分为观察组（142例）和对照组（58例），观察组采用标准大骨瓣开颅术治疗，对照组采用常规骨瓣开颅术治疗。结果 两组术后第1、3、5天的颅内压均较之术前降低（P＜0.05），但观察组下降程度较之对照组更为明显（P＜0.05）；观察组术后疗效良好率为54.9%，明显优于对照组的31.0%（P＜0.05），病死率为12.7%，明显低于对照组的29.3%（P＜0.05）。结论 采用标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效显著，能够有效降低颅内压，提高治愈率和降低致残率及致死率，值得临床推广。

颅脑损伤；重型；标准大骨瓣开颅术

重型颅脑损伤是一种外科常见的急危重症，由于常伴有严重的脑挫伤、脑水肿及恶性颅内高压，使其致死率和致残率都很高，其致死率可高达30%～50%[1]。近年来，随着社会的不断发展和人们生活节奏不断的增快，重型颅脑损伤的发生率亦随之不断增高。有文献表明[2]，对于重型颅脑损伤患者必须积极采取及时确切的外科手术治疗才能有效控制病情，使患者的神经功能恢复和使患者的生存质量提高。2010年4月至2013年4月期间，我院对142例重型颅脑损伤患者采用标准大骨瓣开颅术进行治疗，并与同期采用常规骨瓣开颅术治疗的患者进行临床疗效对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年4月至2013年4月期间我院收治的重型颅脑损伤患者200例，全部患者均符合重型颅脑损伤的诊断标准[3]，且均经CT及MRI检查确诊，均有昏迷、失语、意识障碍、偏瘫及生命体征改变等临床表现；排除伴有严重心肺功能障碍、恶性肿瘤及严重代谢性疾病者等。全部200例患者中，男126例，女74例；年龄20～66岁，平均（41.2±7.1）岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，平均（5.2±1.7）分；致伤原因包括交通事故伤142例，高处坠落伤41例，重物砸伤11例，打击伤6例；损伤类型：单纯硬膜外血肿47例，单纯硬膜下血肿34例，硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤63例，颅内血肿伴脑挫裂伤42例，弥漫性脑水肿14例。将200例重型颅脑损伤患者根据手术方法的不同分为观察组（142例）和对照组（58例）。两组患者在性别、年龄、GCS评分等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者手术前后的颅内压比较（，mm Hg）

表1 两组患者手术前后的颅内压比较（，mm Hg）

注：A表示与治疗前比较，P＜0.05；B表示与对照组比较，P＜0.05

组别例数手术前术后第1天术后第3天术后第5天观察组2033.52±4.2522.95±3.52AB19.21±3.16AB16.41±2.59AB对照组1833.65±4.3229.85±4.26A27.11±3.68A22.84±3.31A

表2 两组患者术后疗效比较（n，%）

1.2 手术方法

两组患者均于入院后12 h内进行手术，均给予气管插管全麻。观察组采用标准大骨瓣开颅术：手术切口开始自颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方弧形向后、向上延伸至颅骨顶部正中线，然后向前沿正中线至前额部发际处（对于额叶损伤严重者可延伸至眉间处），选用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，将颅骨切除并扩大形成约12 cm×15 cm的骨窗。将蝶骨嵴常规咬除，使骨窗下缘尽可能靠近中颅窝底，自血肿较厚处做一1.0 cm切口，将部分血性液体缓慢放出后再放射状剪开硬脑膜进行充分减压，将血肿及失活脑组织清除，彻底止血，应用生理盐水对蛛网膜下腔进行冲洗，而后采取硬脑膜开放。对照组采用常规骨瓣开颅术，于额颞或颞顶做马蹄形切口减压，骨窗大小一般约为6 cm× 8 cm，将血肿及坏死的脑组织清除。两组均于硬脑膜下常规置放引流管，术后均给予脱水降颅压、吸氧、营养神经、抗感染、补液及其他对症支持治疗，如有必要可行有创颅内压监测（观察组监测20例，对照组监测18例）。

1.3 观察指标及疗效评价

观察记录两组行有创颅内压监测患者术前及术后第1、3、5天的颅内压。两组全部患者术后均给予随访6个月，根据格拉斯哥预后评分（GOS）[4]评定术后疗效，包括良好（恢复正常生活）、中残（生活能够自理）、重残（需要别人照顾）、植物生存、死亡。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组手术前后颅内压比较

两组术后第1、3、5天的颅内压均较之术前降低，两组患者手术前后颅内压比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；但观察组下降程度较之对照组更为明显，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组术后疗效比较

观察组术后疗效良好率为54.9%，明显优于对照组的31.0%（P＜0.05），病死率为12.7%，明显低于对照组的29.3%（P＜0.05），见表2。

3 讨 论

重型颅脑损伤是一种外科常见的急危重症，具有病情复杂、变化快、致死率及致残率较高等特点。早期手术救治是缓解颅内高压及降低病死率的重要方法，而开颅减压术则是其首选手术方法。

常规骨瓣开颅减压术是按血肿或挫裂伤的位置选用颞顶瓣、额颞瓣等小骨窗减压，但是有文献表明[5]，小骨穿无法将血肿和坏死的脑组织彻底清除（且在清除时需将部分正常脑组织切除），也无法进行有效止血和充分减压，从而造成脑干等组织的不可逆损伤，最终会严重影响患者的预后。而标准大骨瓣开颅减压术相对来说能解决上述缺点，且其操作较为简单，这是由于标准大骨瓣开颅术所选取的手术部位位置较低，范围较大，能够人为地将固定颅腔的容积扩大，为处于高颅压中的脑组织提供了最大的缓冲空间；同时该术式的减压窗面积较大，使颅内的压力得以分散，从而改善减压区脑组织的血流量，使因脑组织缺血、缺氧而造成的脑水肿得以消除，因而有利于脑疝的还纳，减少了脑干压迫；另外，标准大骨瓣开颅术的视野较大，能够充分暴露术野而在直视下进行止血，因此而使迟发性出血及再次手术的概率得以减低[6]，且因为该术式能够将颞叶、顶叶、额叶暴露而能够彻底清除颅内血肿和坏死的脑组织并冲洗硬膜下腔，还能够控制蝶顶窦、岩窦撕裂导致的出血。可见，标准大骨瓣开颅术能够使颅内压力有效降低，使继发性脑损伤得到控制，从而使治愈率得以提高，降低致残率及致死率。本研究结果显示，采用标准大骨瓣开颅术治疗的观察组和采用常规骨瓣开颅术治疗的对照组术后第1、3、5天的颅内压均较之术前降低（P＜0.05），但观察组下降程度较之对照组更为明显（P＜0.05）；观察组术后疗效良好率为54.9%，明显优于对照组的31.0%（P＜0.05），病死率为12.7%，明显低于对照组的29.3%（P＜0.05）。

综上所述，采用标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效显著，能够有效降低颅内压，提高治愈率和降低致残率及致死率，值得临床推广。

[1] 黄山.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤临床疗效研究(附55例分析)[J].吉林医学,2012,33(22):7047-7048.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2006:284.

[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:801.

[4] 江晨光.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床价值分析[J].中国医药指南,2013,11(1):232-233.

[5] 钟晖东,李斌.标准大骨瓣开颅与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的临床对照研究[J].中国医药科学,2012,2(14):180-181.

[6] 沈佳,殷怀明,杨渭林,等.标准大骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效比较[J].中国基层医药,2011,18(9):1270-1271.

R651.1+5

B

1671-8194（2013）34-0121-02