宫颈上皮内瘤变Ⅱ、Ⅲ级两种手术方式的比较

曾引翠，卫保林

(山西省109医院，山西太原 030006)

宫颈锥切术是目前宫颈癌前病变的主要治疗手段之一，一方面可以切除病灶，另一方面可以进一步明确宫颈病变的程度，兼有诊断和治疗的双重作用，在宫颈病变的治疗中具有重要价值[1]。宫颈锥切术包括电刀切除术、冷刀切除术(CKC)、宫颈环形电切除术(LEEP)、激光锥切、激光汽化等。现对山西省109医院2007年1月至2010年12月间CINⅡ级、CINⅢ级且要求保留生育功能的患者分别采用LEEP术及CKC术两种术式治疗，并进行相关比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择山西省109医院2007年1月至2010年12月经液基细胞学检查(TCT)、阴道镜下宫颈活检(对于阴道镜图像不满意的患者，均常规行宫颈管搔刮术)诊断为CINⅡ级、CINⅢ级且要求保留生育功能的患者112例，随机分成两组，分别采用LEEP术和CKC术。LEEP组CINⅡ级40例，CINⅢ级18例;CKC组CINⅡ级34例，CINⅢ级20例。两组患者的年龄、孕产次、宫颈病变范围、病理诊断、宫颈管有无受累等比较均无明显差异(P＞0.05)。

1.2 术前准备

月经干净后3～7 d，常规化验血常规、凝血因子，必要时行心电图等检查，排除心、肝、肾等严重疾患，排除急性盆腔炎性疾病。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉 LEEP术一般不需麻醉，精神特别紧张者采用1%利多卡因骶神经阻滞麻醉;CKC术均采用1%丙泊酚静脉麻醉。

1.3.2 LEEP术 采用深圳金科威事业有限公司生产的HF-120B型妇科专用高频电刀。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，充分暴露宫颈，用复方碘液标记移行区确定手术范围。根据宫颈形态大小、病变范围及深度选择合适大小的锥形、环形电极，用混切2或混切3在病变外(即转化区外)5 mm宫颈3点或12点处与宫颈表面垂直切入，顺时针360°旋切病变组织，深度达15～20 mm，争取一次性锥形切除，标本类似蛋糕状，环形电极补切宫颈管组织深约3～5 mm，但一定要标记清楚，保证术后病理诊断的准确性，有出血时用球形或针形电极电凝止血，创面上予云南白药粉、碘伏纱布两块压迫，嘱患者24 h后自行取出，若有出血及时来院就诊。

1.3.3 CKC术 常规消毒，复方碘液标记移行区范围，宫颈局部注射1∶20万U稀释肾上腺素，以减少术中出血，同样在病变外5 mm处以垂直方向做一环形切口向内倾斜30～40°，逐渐向子宫颈深部做锥形切除，深度达20～25 mm，并在标本12点缝线标记，创面有出血时用“2-0”薇乔线缝扎止血，再用“1-0”薇乔线自宫颈前唇黏膜正中距边缘1 cm处进针，穿过宫颈管管腔后缝合，前后各1针，两侧黏膜用“1-0”薇乔线连续缝合，行宫颈成形术，宫颈管内留置引流管，防止宫颈粘连，碘伏纱布两块压迫，24～48 h后取出。

1.3.4 术后处理 常规预防性应用抗生素2～3 d，术后禁止性生活及盆浴2个月。术后1周、1个月、2个月观察宫颈创面愈合情况、阴道分泌物的颜色、量和宫颈形态。术后每6个月进行1次细胞学及阴道镜检查，观察1年，连续2次阴性者改为常规筛查，同时观察宫颈形态恢复情况。

1.4 统计学处理

手术时间、术中出血量采用均数u检验，术后标本切缘阳性率、病灶残留率采用率的u检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中术后出血量及颈管粘连情况

平均手术时间:LEEP组3.5～7.5min，CKC组20～30min，两组比较差异有统计学意义(u=3.486，P＜0.05);术中出血量:LEEP组2.5～8.5mL，CKC组15.5～26.5mL，两组比较差异有统计学意义(u=5.654，P＜0.05);术后出血:LEEP组无明显出血，CKC组4例术后12～24 h渗血较多，重新纱布填塞压迫后出血停止;颈管粘连:LEEP组0例，CKC组3例。

2.2 标本切缘阳性比较

LEEP组:CINⅡ级2例，CINⅢ级8例;CKC组CINⅡ0例，CINⅢ级3例。两组比较，差异无统计学意义(u=1.947，P ＞0.05)。

2.3 CIN切缘阳性病例两种手术方式比较

对CINⅡ级2例切缘阳性的患者均采用二次LEEP手术，术后无病灶残留，随访2年无复发。CINⅢ级切缘阳性的LEEP组8例，5例行阴式全子宫切除术，3例行二次LEEP术。子宫全切术后的5例行病理检查时发现3例有病灶残留，其中2例为内切缘阳性，1例为外切缘阳性，病检均为CINⅢ级;二次行LEEP术的3例中，1例有病灶残留，为内切缘阳性，术后病检为CINⅡ级，常规随访24～30个月无复发;CINⅢ级切缘阳性的CKC组3例，均行阴式全子宫切除术，术后病理检查，1例有病灶残留，内外切缘均阳性，病检为宫颈原位癌(CIS)，CINⅢ级两组比较，(u=1.56，P ＞0.05)。见表 1。

表1 CINⅢ级切缘阳性病例两种手术方式效果比较 例

3 讨论

近年来，随着宫颈病变筛查的普及，CIN高级别病变均能早期诊断。宫颈病变呈年轻化趋势，有生育要求的年轻患者应尽量为其保留子宫。传统的手术方法是CKC术。山西省109医院自2007年1月采用LEEP手术治疗宫颈病变，同时与传统术式进行对比分析。研究发现，CINⅡ级LEEP组切缘阳性率为5%，CKC组为0;CINⅢ级切缘阳性率 LEEP组为44.44%，CKC组为15.0%，说明随着病变级别的上升，病变的深度以及向颈管内延伸的程度加重，手术难度增加。LEEP组切除组织的底面积与CKC组基本相当，但切除组织的厚度及深度与CKC组比较明显偏小。尽管LEEP锥切后又采用环形电极补切宫颈管组织，但对隐藏于宫颈管或宫颈其他部位的病变仍切除不够。从本研究中也可以看出，二次术后病灶残留CINⅢ级切缘阳性的LEEP组8例，其中4例病灶残留，3例为内切缘阳性，1例为外切缘阳性，说明LEEP组切除深度不够，但经检验无统计学意义，另外也可能与LEEP操作技术有关。目前研究认为，LEEP标本切缘阳性与LEEP操作本身、绝经、病变级别和病灶面积等因素有关[2]。CINⅡ级有2例行二次LEEP术，术后病检无残留，可能系术中电切环的热效应已将残余病灶破坏有关，也可能是术后机体的免疫系统及时清除了残余病灶。CKC组仅残留1例，考虑与手术切除范围、深度均大于LEEP组有关。

在手术并发症中，LEEP术的术中、术后出血量、手术时间、术后宫颈管粘连与CKC术比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。LEEP手术系高频电波刀，不影响切口边缘组织的病理检查结果，且操作简单，一般无需麻醉，手术时间短，出血少，患者痛苦小，无需住院，术后即可下床活动，术后宫颈机能可恢复到自然状态，不影响功能，而且手术时可封闭血管、淋巴管，将脉管转移的概率降到最低[3]，本研究中术后无1例发生宫颈管狭窄或粘连;CKC手术相对时间长、出血多、创伤大、恢复慢，但术后标本切缘阳性率、病灶残留均低于LEEP组，尤其CINⅢ级更显示出CKC术的优越性。

综上所述，对于保留生育功能的CINⅡ级患者，采用LEEP术及CKC术治疗均是安全有效的治疗方法;对CINⅢ级患者，由于LEEP术的锥切范围相对小，更适用于宫颈病变范围小、颈管未受累的患者，而宫颈范围大、颈管受累较深时最好采用CKC手术方式。术后做好随访工作。

[1] 高蜀君，汪 清，郑瑞莲，等.宫颈高度鳞状上皮内病变和微小浸润癌环形电切术切缘阳性与病灶残余情况的246例回顾性分析[J]. 肿瘤，2011，31(4):359-363.

[2] CHEN Y，LU H，WAN X，et al.Factors Associated with Positive Margins in Patients with Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 3 And Postconization Management[J].Int J Cynaecol Obstet，2009，107(2):107-110.

[3] 顾美皎，马 丁.妇科肿瘤诊治临床经验荟萃[M].北京:军事医学科学出版社，2006.