益气养阴活血方治疗气阴两虚血瘀脉络型早期糖尿病肾病临床研究

邓小敏 郭超峰

·论著·

益气养阴活血方治疗气阴两虚血瘀脉络型早期糖尿病肾病临床研究

邓小敏 郭超峰

目的 观察益气养阴活血方治疗早期糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）的临床疗效。方法 将120例患者按随机数字表法分为治疗组和对照组各60例（纳入统计治疗组56例，对照组57例），两组均常规用胰岛素或口服降糖药控制血糖，对照组予以盐酸贝纳普利（benazepri1 hydroch1oride tab1ets，BHT）治疗，治疗组在对照组的基础上加用益气养阴活血方治疗。观察治疗前后空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）、血清胆固醇（serum cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、血液流变学指标的变化。结果 治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗后2组FPG均有显著性下降（P＜0.01），但两组间比较无显著性差异（P＞0.05）；两组UAER治疗后均有显著性下降（P＜0.01），但治疗组下降更为明显，优于对照组（P＜0.05）；治疗组治疗后TC、TG均有显著性下降（P＜0.01），而对照组TC、TG的下降则无显著差异（P＞0.05）；治疗组治疗后TC、TG的改善较对照组有显著性差异（P＜0.01）；两组血液流变学各项指标在治疗后均有显著性下降（P＜0.01），但治疗组全血粘度低切及高切、红细胞聚集指数等方面的改善显著优于对照组（P＜0.01）。结论 常规治疗结合益气养阴活血方治疗早期糖尿病肾病，能改善患者的血液流变学指标，改善肾脏微循环，减少尿蛋白的排出，保护肾功能。

益气养阴活血方； 早期糖尿病肾病； 尿微量白蛋白； 血液流变学

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）属于微血管病变，是糖尿病最常见、最严重的慢性并发症之一，糖尿病合并DN的患者的死亡率是不合并DN患者死亡率的30倍。糖尿病病人一旦发生肾脏损害，错过早期治疗机会，出现临床蛋白尿则病情很难逆转，往往进行性发展至终末期肾功能衰竭。DN现已成为世界医学糖尿病领域研究的热点、难点之一。因此，探讨DN的发病机理及寻求有效的防治药物已成为人类社会对中医药研究工作者的迫切要求。

本次研究采用盐酸贝那普利片（benazepri1 hydroch1oride tab1ets，BHT）及益气养阴活血方对56例早期DN患者进行为期8周的治疗，取得满意疗效。报道如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料

全部病例均为广西中医学院第一附属医院内分泌科2009年9月至2012年6月住院病人，120例患者按随机数字表法分为治疗组及对照组各60例，最后纳入统计治疗组56例，对照组57例。治疗组男31例，女25例，年龄32～70岁，平均（51.3± 8.3）岁；糖尿病病程1.3～24.3年，平均（12.37± 4.6）年；DN病程1.3～20.5年，平均（12.47± 4.36）年；合并糖尿病周围神经病变32例，糖尿病视网膜病变37例，冠心病26例，脑血管疾病18例。对照组男30例，女27例，年龄31～69岁，平均（50.3±8.8）岁；糖尿病病程1.9～22.5年，平均（12.44±4.64）年；DN病程1.5～21.5年，平均（11.51±5.5）年；合并糖尿病周围神经病变37例，糖尿病视网膜病变35例，冠心病17例，脑血管疾病14例。入选时两组患者的性别、年龄、DM及DN病程、体重指数、血压、组间分布等方面经统计学处理无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西医诊断标准

糖尿病肾病，参照王海燕主编《肾脏病学》［1］。（1）明确的糖尿病史；（2）尿白蛋白／肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，UACR）≥30 mg／g；（3）排除其他肾脏疾病。

1.3 分期标准

糖尿病肾病，参照王海燕主编《肾脏病学》［1］。

Ⅰ期：肾小球高滤过和肾脏肥大期，血糖控制后可部分缓解。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期。肾小球滤过率（glomeruar filtration rate，GFR）高出正常水平。运动后尿白蛋白排出率（urinary albumin excretion rate，UAER）＞200μg／min，休息后恢复正常。

Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。持续性微量蛋白尿，肾小球滤过率（GFR）恢复正常，尿白蛋白／肌酐比值（UACR）30～300 mg／g，血压升高。

Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN）。持续性大量蛋白尿，肾小球滤过率（GFR）持续明显下降，尿蛋白定量＞0.5 g／24 h，尿白蛋白／肌酐比值（UACR）＞300 mg／g。

Ⅴ期：肾功能衰竭期。肾小球滤过率进行性下降，低于15 ml／min／1.73 m2，可伴高血压、低蛋白血症、高钾血症、代谢性酸中毒、贫血、水肿、恶心呕吐等。

1.4 中医气阴两虚、血瘀脉络证辨证标准

2）结果评定。dxy及dz应在给定的限差pxy及pz之内（pxy及pz由相关的测量任务规定），说明该台全站仪可以满足待定任务的需求；如果没有规定pxy及pz，则及 SISO-TS-z为同一台仪器按照完整检定法获得的水平位置及高程位置的标准差。SISO-TS-xy及SISO-TS-z的限差可以由仪器生产厂家给出，也可以按照方差协方差导出。

参照中华中医药学会肾病分会《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）》［2］及《中药新药临床研究指导原则》［3］。

气阴两虚证，主症：倦怠乏力、心悸气短、五心烦热、头晕、耳鸣；次症：少气懒言、口干欲饮、视物模糊、面色少华、肢体水肿、肢体麻木；舌象：舌质暗红，少苔或舌质淡，苔薄；脉象：脉细数、细涩或弦。

血瘀脉络证，主症：胸痛，胁痛，腰痛，背痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚。次症：肌肤甲错，口唇紫绀，面部瘀斑，健忘心悸，心烦失眠。舌脉：舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，脉弦，或沉而涩。

具备主症2项或2项以上，次症3项或3项以上，结合舌脉象即可诊断。

1.5 纳入病例标准

（1）符合糖尿病肾病诊断和Ⅲ期标准（随机晨尿的UACR：30～300 mg／g）。（2）符合中医气阴两虚夹瘀证诊断标准。（3）血红蛋白A1c（hemoglobin A1c，HbA1c）≤7.0%。（4）空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≤7.0 mmol／L，餐后2小时血糖≤10.0 mmol／L者，90／60 mmHg≤血压≤130／80 mmHg，GFR≥30 m l／min／1.73 m2。（5）年龄为18～70岁，性别不限。（6）能接受糖尿病肾病饮食。

1.6 排除病例标准

1.7 治疗

基础治疗：（1）血糖：首选胰岛素治疗，口服降糖药选用格列喹酮合并阿卡波糖治疗，如血糖控制不佳者改用胰岛素治疗；稳定控制至入选标准FPG≤7.0mmol／L，餐后血糖≤10.0mmol／L）的患者，在导入期内维持原降糖治疗方案以及运动、饮食方式不变。（2）血压：在导入期内只能使用非血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类降压药且需要使血压控制且稳定在以下范围：90／60 mmHg≤血压≤130／80 mmHg。同时两组给予相同的护理及医学教育等内容：（1）合理饮食，使体重向标准化发展。（2）心理治疗及适当运动。（3）使用胰岛素或口服降糖药控制血糖在良好水平。（4）必要的糖尿病知识教育。（5）不使用血管活性药物、抗氧化药物等。

对照组给予BHT（成都地奥制药集团有限公司，生产批号：20090716、20100309、20110822）口服治疗，每次10 mg，每日一次。治疗组在对照组的基础上给予益气养阴活血汤加减（太子参20 g、生黄芪30 g、生地20 g、淮山药30 g、山茱萸10 g、丹皮15 g、茯苓15 g、泽泻10 g、川芎20 g、三七粉冲3 g）治疗，统一由广西中医学院第一附属医院煎药房高压浓缩煎药机煎煮为200 ml药液，分装2袋，每日1剂，分二次服。8周为1个疗程，治疗1个疗程后统计疗效。

1.8 观察指标及方法

治疗前后分别测两组患者FPG、UAER、血液流变学指标、血清总胆固醇（serum total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、HbA1c等。FPG采用葡萄糖氧化酶法测定，UAER采用免疫比浊法测定，血液流变学各项指标使用FAS-92全自动连续切变血液粘度快测仪检测，TC、TG采用全自动生化分析仪测定。

1.9 疗效标准

疗效标准参照文献［2］标准拟订。显效：症状明显改善，尿微量白蛋白排出量减少≥50%。有效：症状有改善，尿微量白蛋白排出量减少＜50%。无效：症状无改善或加重，尿微量白蛋白排出量无变化甚或加重。

1.10 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组的临床疗效结果为：治疗组总有效率为82.14%，对照组总有效率为61.40%，两组间临床疗效经Ridit分析比较，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组间临床疗效比较

2.2 两组治疗前后FPG、UAER、血脂的变化

与本组治疗前比较，两组FPG均有显著性下降（P＜0.01），但两组间比较无显著性差异（P＞0.05）。两组UAER治疗后均有显著性下降（P＜0.01），但治疗组下降更为明显，优于对照组（P＜0.05）。与本组治疗前比较，治疗组TC、TG均有显著性下降（P＜0.01），而对照组TC、TG虽有下降，但无显著差异（P＞0.05）；与对照组治疗后比较，治疗组TC、TG的改善均有非常显著性差异（P＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗前后FPG、UAER、血脂的变化（±s）

表2 两组治疗前后FPG、UAER、血脂的变化（±s）

注：与本组治疗前比较：aP＜0.01；与对照组治疗后比较：bP＜0.01，cP＜0.05

组别 FPG（mmol／L）TC（mmol／L）TG（mmol／L）UAER（mg／24 h）治疗组治疗前10.61±3.09 6.89±1.63 3.65±1.56 139.20±68.33 n＝56 治疗后7.80±2.19a4.56±1.14ab1.88±1.31ab57.10±46.18ac对照组治疗前10.29±2.56 6.67±1.29 3.56±1.27 131.95±71.53 n＝57 治疗后7.61±2.48a6.36±1.38 3.26±1.28 83.51±49.83a

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.01；与对照组比较，bP＜0.01

红细胞变形指数治疗组治疗前 10.33±0.36 7.50±0.49 4.61±0.24 2.51±0.12 2.组别 全血低切粘度（mPa·s）全血中切粘度（mPa·s）全血高切粘度（mPa·s）血浆高切粘度（mPa·s）红细胞聚集指数4±0.39 0.61±0.13 n＝56 治疗后 7.14±0.28ab5.21±0.27a3.19±0.35ab1.44±0.23a1.43±0.15a0.92±0.06a对照组治疗前 10.69±0.49 7.24±0.40 4.46±0.35 2.32±0.11 2.21±0.28 0.76±0.08 n＝57 治疗后 8.86±0.50a5.30±0.30a4.21±0.27a1.50±0.28a1.46±0.17a0.97±0.05a

2.3 两组治疗前后血液流变学指标比较

治疗前两组患者低切变率、中切变率、高切变率下的全血粘度、高切变率下的血浆粘度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数等血液流变学指标均升高，治疗后各血液流变学指标均有显著性下降（P＜0.01），提示治疗前后血液流变学指标有显著改善；治疗组低切变率、高切变率下的全血粘度的改善优于对照组（P＜0.01），提示治疗组相比于对照组在改善血液粘度方面更为显著。见表3。

3 讨论

DN属于中医学“消渴”、“水肿”、“虚劳”等范畴，其本为气阴两虚，其标为瘀血、湿浊，为本虚标实之证。气虚血运无力，阴虚血运艰涩，血液运行不畅而瘀阻经脉，形成肾虚血瘀证，肾虚不能封藏，肾不藏精，故出现尿蛋白。因此益气养阴、补肾化瘀降浊，进行标本同治，对缓和防止病情的发展非常关键。益气养阴活血方中生地、山药、山茱萸三阴并补，泽泻配生地泻肾降浊；丹皮配山茱萸以泻肝火；茯苓配山药以渗脾湿。加黄芪补气升阳，止消渴，利水退肿，太子参配合黄芪补气健脾；加益母草活血祛瘀、利尿消肿，川芎活血行气，三七活血化瘀。诸药合用，共奏益气养阴，益肾化瘀降浊之效。现代药理学研究表明黄芪有降低尿蛋白，增强机体免疫功能的作用［4］。此外黄芪还能抑制使血小板凝聚的低密度脂蛋白的氧化，抑制血管平滑肌细胞的增殖，以及对调整血压、血流及控制动脉硬化等起重要作用［5］。川芎具有抑制血小板聚集、降低血粘度、调节脂代谢、改善微循环、增加肾血流量等作用，能够促进肾脏病理损害的修复，保护肾功能［4］。三七为广西地区常见中药，具有活血化瘀之功，广西中医药大学第一附属医院肾病科研究发现三七对肾病瘀血证治疗效果甚佳。

现代医学研究认为，糖尿病肾病的产生与肾小球内微血管病变、血液粘度增加、血小板功能异常微循环障碍因素有关。近年来大量研究发现，脂质代谢异常是糖尿病及其各种慢性并发症包括DN的独立危险因素［6］。故改善肾脏血流动力学、改善脂质代谢紊乱是治疗DN的有效措施之一。UAER水平的升高是进展成终末期肾病的高危险性标志之一，降低UAER是有效保护肾脏的治疗措施。本研究运用益气养阴活血方降低早期糖尿病肾病患者UAER的效果优于对照组，表明益气养阴活血方对肾脏具有保护作用，考虑其作用机理与降低血粘度，改善肾脏微循环，增加肾脏血流量等有关。

中西医结合治疗DN，较单纯中药或单纯西药治疗均有优势，其疗效高，作用全面。临床观察表明，在糖尿病肾病早期，联合应用益气养阴活血方及血管紧张素转换酶抑制剂治疗，能有效地降低尿微量白蛋白，保护肾功能，是一种防治DN安全有效的新疗法，其作用机理及作用靶点有待进一步研究。

［1］ 王海燕.肾脏病学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1423-1424.

［2］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，1993：234.

［3］ 杨霓芝，刘旭生.糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）［J］.上海中医药杂志，2007，41（7）：7-8.

［4］ 郑虎占.中药现代研究与应用［M］.第1版.北京：学苑出版社，1997：3915.

［5］ 张敬芳，王光浩，曹平，等.黄芪注射液对早期糖尿病肾病大鼠血液一氧化氮和内皮素的影响［J］.时珍国医国药，2007，18（4）：831-832.

［6］ 刘志红，黎磊石.糖尿病肾病发病机理［J］.中华肾脏病杂志，1999，15（2）：120-123.

Clinical study on the efficacy of YiqiYangyin Huoxue Decoction for treating early diabetic nephropathy due to deficiency of Qi-Yin and b lood stasis

DENG Xiao-min，GUO Chao-feng.National DrugClinical Trial Institution，First Affiliated Hospital of Guangxi Chinese Medicine University，Nanning 530023，China

GUO Chao-feng，E-mail：guochaofeng96＠163.com

Objective To observe the clinical efficacy of Yiqi Yangyin Huoxue Decoction for treating the early diabetic nephropathy（DN）.M ethods 120 patients were randomly but equally divided into treatment group and control group，each with 60 cases at the beginning（56 cases in treatmentgroup and 57 cases in control group were finally included for further research），cases in both groups took insulin or oral hypoglycemic agents conventionally to control blood sugar，and cases in control group took benazepri1 hydroch1oride tab1ets（BHT），on the basis of the controlgroup，cases in treatmentgroup took Yiqi Yangyin Huoxue Decoction.Fasting plasma glucose（FPG），2-hour postprandial blood glucose，glycosylated hemoglobin，urinary albumin excretion rate（UAER），serum total cholesterol（TC），triglyceride（TG）and hemorheology changeswere observed before and after the treatment.Results Clinical efficacy of treatment group was better than control group（P＜0.05）；FPG were significantly decreased in 2 groups（P＜0.01），but difference between the two groups showed no significance（P＞0.05）；UAER was significantlydecreased in 2 groups（P＜0.01），but it decreasedmore significantly in treatmentgroup than control group（P＜0.05）；TC and TG were significantly decreased in treatment group（P＜0.01），while TC and TG were notsignificantly decreased in controlgroup（P＞0.05）；TC and TG showed significantdifferences between treatment group and control group after treatment（P＜0.01）；hemorheological parameters significantly decreased in two groups after treatment（P＜0.01），but improvements of whole blood viscosity low shear and high shear，erythrocyte aggregation index were significantly better than control group（P＜0.01）.Conclusion The conventional treatmentwith Yiqi Yangyin Huoxue Decoction can improve hemorheology，renalmicrocirculation，and reduce the discharge of urine protein，and protect renal function in early diabetic nephropathy patients.

Yiqi Yangyin Huoxue Decoction； Early diabetic nephropathy； Microalbuminuria；Hemorheology

R587.2

A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.005

2013-07-19）

（本文编辑：黄凡）

广西壮族自治区中医药管理局中医药科技专项面上课题（GZKZ1110）

530023南宁，广西中医药大学第一附属医院国家药物临床试验机构办公室

邓小敏（1970－），本科，副教授，副主任医师，硕士生导师。研究方向：中医药防治代谢内分泌疾病、中医体质及养生学研究。E-mail：sln100＠163.com

郭超峰（1973－），博士，副教授。研究方向：中医经方方证关系、中医内科研究。E-mail：guochaofeng96＠163.com